Im Jahr 2012 aktualisierte das American College of Rheumatology (ACR) Empfehlungen für die Behandlung von rheumatoider Arthritis. Die ACR-Empfehlungen 2012 für den Einsatz von krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs) und biologischen Arzneimitteln gegen rheumatoide Arthritis sind eine Aktualisierung der Empfehlungen aus dem Jahr 2008.
Die Aktualisierungen von 2012 adressierten:
- die Indikationen für die Aufnahme oder den Wechsel von DMARDs und biologischen Arzneimitteln
- die Verwendung von Biologika bei Hochrisikopatienten, einschließlich Patienten mit Hepatitis, kongestiver Herzinsuffizienz und Malignität
- Tuberkulosescreening für Patienten, die mit biologischen Arzneimitteln beginnen oder diese gerade einnehmen
- Impfung bei Patienten, die mit DMARDs oder biologischen Arzneimitteln beginnen oder diese gerade einnehmen
Die Empfehlungen basieren auf Literaturrecherchen in PubMed und der Cochrane Database of Systematic Reviews, klinischen Szenariotests und Expertenmeinungen. Die Literatur wurde nach 8 DMARDs durchsucht: Azathioprin (Imuran), Cyclosporin, Hydroxychloroquin (Plaquenil), Leflunomid (Arava), Methotrexat, Minocyclin (Minocin), Gold und Sulfasalazin (Azulfidine) – und 9 biologische Arzneimittel: Abatacept (Orencia) , Adalimumab (Humira), Anakinra (Kineret), Certolizumab Pegol (Cimzia), Etanercept (Enbrel), Golimumab (Simponi), Infliximab (Remicade), Rituximab (Rituxan) und Tocilizumab (Actemra). Aufgrund der seltenen Verwendung der Medikamente und des Fehlens neuer Daten aus den Durchsuchungen wurden Azathioprin, Cyclosporin, Gold und Anakinra nicht in die Empfehlungen aufgenommen.
Orencia, Rituxan, Kineret und Actemra sind biologische Nicht-TNF-Medikamente. Enbrel, Remicade, Humira, Simponi und Cimzia sind TNF-Blocker.
Bei Patienten mit früher rheumatoider Arthritis (definiert als rheumatoide Arthritis für weniger als 6 Monate) und Patienten mit bekannter rheumatoider Arthritis, die mit einem DMARD oder einem biologischen Medikament behandelt werden, ist das Ziel der Behandlung eine niedrige Krankheitsaktivität oder Remission.
Starten oder Umsetzen von DMARDs und biologischen Arzneimitteln
- Eine DMARD-Monotherapie (Behandlung mit einem einzelnen Arzneimittel) wurde für Patienten mit früher rheumatoider Arthritis mit geringer Krankheitsaktivität oder mit mäßiger / hoher Krankheitsaktivität empfohlen, in Ermangelung schlechter prognostischer Merkmale (dh schlecht vorhergesagter Verlauf der Krankheit).
- Eine DMARD-Kombinationstherapie wurde für Patienten mit früher rheumatoider Arthritis mit mäßiger oder hoher Krankheitsaktivität und schlechter Prognose empfohlen.
- Die Verwendung eines TNF-Blockers mit oder ohne Methotrexat wurde für Patienten mit frühzeitiger rheumatoider Arthritis mit hoher Krankheitsaktivität und schlechten prognostischen Merkmalen empfohlen. Wenn der TNF-Blocker Infliximab (Remicade) ist, sollte er jedoch mit Methotrexat verwendet werden. Bei Patienten mit bekannter rheumatoider Arthritis sollte der Patient nach 3 Monaten DMARD-Monotherapie von einer niedrigen Krankheitsaktivität auf eine moderate oder hohe Krankheitsaktivität verzichten, wobei Methotrexat, Hydroxychloroquin oder Leflunomid (Arava) hinzugefügt werden sollten. Nach 3-monatiger Methotrexat- oder Methotrexat / DMARD-Kombinationstherapie einen weiteren DMOT-Wirkstoff ohne Methotrexat oder einen anderen Nicht-Methotrexat-DMARD hinzufügen, wenn der etablierte Patient noch eine moderate bis hohe Krankheitsaktivität aufweist – oder zu einem TNF-Blocker, Abatacept, wechseln oder wechseln (Orencia) oder Rituximab (Rituxan).
- Nach 3-monatiger Behandlung mit einem TNF-Blocker wird der Wechsel zu einem anderen TNF-Blocker oder einem Nicht-TNF-Biologikum empfohlen, wenn der Patient eine moderate / hohe Krankheitsaktivität hat, die mit fehlender Reaktion oder Verlust des Nutzens der Behandlung zusammenhängt.
- Bei mäßiger / hoher Krankheitsaktivität nach 6 Monaten Behandlung mit einem Nicht-TNF-Biologikum aufgrund von fehlender Reaktion oder Verlust des Nutzens sollte der Patient zu einem anderen Nicht-TNF-Biologikum oder zu einem TNF-Blocker gewechselt werden.
- Wenn der Patient eine hohe Krankheitsaktivität hat und einen TNF-Blocker aufgrund eines schwerwiegenden unerwünschten Ereignisses nicht einhält, wird der Wechsel zu einem Nicht-TNF-Biologikum empfohlen.
- Wenn der Patient eine moderate / hohe Krankheitsaktivität hat und aufgrund eines nicht schwerwiegenden unerwünschten Ereignisses einen TNF-Blocker nicht erreicht, wird der Wechsel zu einem anderen TNF-Blocker oder einem Nicht-TNF-Biologikum empfohlen.
- Wenn der Patient eine mittlere / hohe Krankheitsaktivität aufweist, nachdem er aufgrund eines unerwünschten Ereignisses einen Nicht-TNF-Biologikum nicht erhalten hat, wird der Wechsel zu einem anderen Nicht-TNF-Blocker oder einem TNF-Blocker empfohlen.
- Verwendung von Biologika bei Patienten mit rheumatoider Arthritis mit Hepatitis, Malignität oder kongestiver Herzinsuffizienz
- Etanercept (Enbrel) wird für Patienten mit rheumatoider Arthritis mit Hepatitis C empfohlen.
Biologische Arzneimittel werden nicht für Patienten mit rheumatoider Arthritis mit unbehandelter chronischer Hepatitis B oder bestimmten behandelt chronische Hepatitis B-Patienten.
- Der Beginn oder die Wiederaufnahme einer biologischen Behandlung wird für Patienten empfohlen, die vor mehr als 5 Jahren wegen solider maligner Erkrankungen behandelt wurden, oder für Patienten, die vor mehr als 5 Jahren wegen Hautkrebs ohne Melanom behandelt wurden.
- TNF-Blocker werden nicht für Patienten mit rheumatoider Arthritis mit mittelschwerer oder schwerer kongestiver Herzinsuffizienz empfohlen.
- Tuberkulose (TB) -Screening
- Das Screening auf eine latente TB-Infektion wird für Patienten mit rheumatoider Arthritis empfohlen, die eine biologische Behandlung in Betracht ziehen.
Ungeachtet der Risikofaktoren für eine latente TB-Infektion sollte der Tuberkulin-Hauttest oder der Interferon-Gamma-Release-Test bei Patienten durchgeführt werden, die bereit sind, eine biologische Behandlung zu beginnen.
- Impfungen für Patienten, die DMARDs oder biologische Medikamente erhalten oder erhalten
- Impfstoffe gegen Kills (Pneumokokken, Influenza und Hepatitis B), rekombinante (humane Papillomaviren) und abgeschwächte Lebendimpfstoffe (Herpes zoster) sollten verabreicht werden, bevor ein DMARD oder ein biologisches Medikament begonnen wird.
Falls noch nicht geschehen, sollten die abgetöteten oder rekombinanten Impfstoffe an Patienten verabreicht werden, die bereits ein DMARD oder ein biologisches Arzneimittel einnehmen.
- Der Herpes-Zoster-Impfstoff kann denjenigen verabreicht werden, die bereits eine DMARD erhalten.
- UPDATE – 2015 ACR-Leitlinien zur Behandlung von rheumatoider Arthritis
- Die Leitlinien wurden 2015 erneut als Aktualisierung der Leitlinien 2012 veröffentlicht. Die Leitlinie 2015 behandelt die Anwendung von traditionellen krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs), biologischen Wirkstoffen, Xeljanz (Tofacitinib) und Glucocorticoiden in frühen (weniger als 6 Monate) und etablierten (6 Monate oder länger) rheumatoiden Arthritis. Ebenfalls in der Leitlinie 2015 enthalten sind Empfehlungen zur Anwendung eines "treat-to-target" -Ansatzes, Tapering und Absetzen von Medikamenten sowie der Einsatz von biologischen Wirkstoffen und DMARDs bei Patienten mit Hepatitis, kongestiver Herzinsuffizienz, Malignomen und schweren Infektionen.
