Die anatomische Lage der Prostatadrüse, die sich innerhalb von Millimetern von Blase und Rektum befindet, bedeutet, dass Urologen einfach nicht in der Lage sind, einen breiten Rand um die Drüse zu schneiden. Das Schneiden in die Blase oder das Rektum ist keine Option. Leider, wenn der Krebs eines Patienten durch die Kapsel wächst, anstatt den Krebs zu durchschneiden, wird der Chirurg gezwungen sein, den Krebs während des Versuchs, die Drüse zu entfernen, durchzuschneiden.Wenn dies auftritt, wird es eine "positive Marge" genannt.Krebs hinter sich zu lassen ist sicherlich ein tristes Versagen. Wenn der Krebs nicht vollständig entfernt werden kann, warum dann die Operation? Die Realität ist, dass vor der Operation immer Unsicherheit über das Ausmaß des Krebses besteht. Während der Operation ist eine mikroskopische Krankheit außerhalb der Prostata für das bloße Auge unsichtbar. Denken Sie daran, dass die Kunst der operativen Entfernung der Prostata in einer früheren Ära entwickelt wurde, als alle Krebsarten als lebensbedrohlich angesehen wurden und nur eine Operation möglich war. Damals war die Strahlungstechnologie entschieden unterlegen. Die Heilungsraten waren mit der Bestrahlung viel niedriger und die toxischen Nebenwirkungen waren schlechter.
Moderne Bildgebung mit 3T multiparametrischen MRT durchgeführt vor der Operation, obwohl nicht perfekt, hat das Potenzial, die chirurgische Planung erheblich zu verbessern. Leider profitiert nur eine Minderheit der 70.000 Männer, die jedes Jahr einer Operation unterzogen werden, von einem Scan zur Operationsplanung vor einer Operation.
Hoffentlich wird sich diese Politik ändern.
Aufgrund der oben beschriebenen anatomischen Gegebenheiten bleibt Krebs im Durchschnitt zwischen 10 und 50 Prozent der Zeit im Körper des Patienten zurück. Ein positiver Rand kommt dem Patienten erst einige Tage nach der Operation zugute. Nach der Entfernung wird die Prostata im Labor von einem spezialisierten Pathologen untersucht.
Die Prostata wird für eine mikroskopische Untersuchung vorbereitet, indem sie zuerst in eine Farbtinte gegeben wird, so dass die gesamte äußere Schicht der Drüse bedeckt ist. Dann wird die Drüse horizontal in dünne Bereiche geschnitten, wobei besonders auf den Bereich der Drüse geachtet werden muss, in dem sich der Krebs befindet. Der Pathologe achtet besonders auf den Rand der Drüse, indem er ihn unter dem Mikroskop untersucht. Wenn der Tumor beobachtet wird, wie er gegen einen eingefärbten Bereich "stößt", bedeutet dies, dass das Skalpell des Chirurgen während der Operation durch den Tumor schneidet und den Tumor im Körper des Patienten zurücklässt.
Das Vorliegen einer positiven Marge kann je nach Gleason-Score und Ausmaß der positiven Margen mehr oder weniger gravierend sein. Das durchschnittliche Risiko eines zukünftigen Krebsrückfalls bei Männern mit positiven Margen liegt bei etwa 50 Prozent. Wenn jedoch der Gleason-Score höher ist oder wenn die positiven Margen groß sind, kann das Risiko eines zukünftigen Rückfalls 100 Prozent erreichen.
Weitere Behandlung, wenn die Margen positiv sind
Die Entscheidung für eine weitere Behandlung nach der Operation, wenn die Margen positiv sind, kann schwierig sein. Eine Möglichkeit besteht darin, die Situation einfach zu beobachten und gleichzeitig die PSA-Werte genau zu überwachen. Dieser Ansatz ist attraktiver, wenn der Gleason-Score niedriger und weniger umfangreiche positive Margen vorhanden sind.
Die Männer, die in Remission bleiben, können die behandlungsbedingten Nebenwirkungen der Strahlung ganz vermeiden. Auch in dieser Ära der sich schnell entwickelnden Technologie, können Männer, die eine verzögerte Behandlung für einen steigenden PSA Jahre auf der Straße unterzogen werden, Großvater in eine Ära der verbesserten Therapie, die weniger toxisch und effektiver ist.
Bei Männern, die sich für eine Beobachtung entscheiden, sollte das PSA-Monitoring mit hochempfindlicher Technologie durchgeführt werden. Wenn dann das PSA ansteigt, kann die Behandlung in einem sehr frühen Stadium begonnen werden, wenn der PSA immer noch weniger als 0,1 beträgt. Die Heilungsraten sind sicherlich am besten, wenn die Behandlung mit einem niedrigeren PSA-Wert begonnen wird.
Wenn die chirurgischen Grenzen positiv sind, zeigen mehrere Studien, dass die sofortige Bestrahlung der Prostata die Rezidivrate senkt und die 10-Jahres-Überlebensrate leicht verbessern kann. Da jedoch nur 50% der Männer einen Rückfall erleiden, kann das Warten auf den Nachweis eines PSA-Anstiegs vor Beginn der Bestrahlung eine vernünftige Alternative darstellen. Im Allgemeinen besteht der Überwachungsprozess darin, PSA alle 3 Monate zu überprüfen. Die Strahlung wird ausgelöst, wenn das PSA über 0,1 oder 0,2 steigt.
Strahlung ist die häufigste Behandlung für die Behandlung eines lokalen Rückfalls nach der Operation. Während Strahlung oft wirksam ist, muss die Möglichkeit von mikroskopischen Metastasen außerhalb der Prostata Fossa in einem anderen Bereich des Körpers in Betracht gezogen werden. Die Bestrahlung der Fossa allein wird nicht kurativ sein, wenn sich die Krankheit ausgebreitet hat. Leider kann eine endgültige Feststellung über die Anwesenheit oder Abwesenheit von mikroskopischen Metastasen nie sicher sein. Keine Technologie erkennt ständig mikroskopische Krankheiten mit hundertprozentiger Genauigkeit.
Erfahrene Fachleute haben durch Erfahrung gelernt, dass mikroskopische Metastasen eher vorhanden sind, wenn der Gleason-Score hoch ist und wenn die positiven Ränder größer sind. In diesen Situationen sollte das Strahlungsfeld wahrscheinlich auf die Lymphknoten ausgedehnt werden. Eine Hormontherapie mit Lupron wird ebenfalls häufig empfohlen.
Mehrere positive Margen
Die Überwachung von Prostatakrebs ohne sofortige Behandlung ist nicht geeignet für Männer mit mehreren positiven Margen. Mehrere Ränder bedeuten normalerweise, dass der ursprüngliche Krebs groß und hochgradig war. Ein Monitoring-Programm in dieser Situation ist unangemessen, da aggressive Krebserkrankungen fast immer wieder auftreten. Die verzögerte Behandlung lässt dem Krebs einfach mehr Zeit zum Wachsen und Verbreiten.
Männer mit mehreren positiven Margen nach der Operation sollten mit einem multimodalen Behandlungsansatz behandelt werden, der Bestrahlung, Hormontherapie und möglicherweise sogar Chemotherapie umfasst. Im Grunde ist es Zeit, eine aggressive, letzte Anstrengung zu unternehmen, um die Krankheit zu heilen. Hinsichtlich des genauen zu empfehlenden Protokolls gibt es erhebliche Unterschiede zwischen den Experten. Im Allgemeinen tendieren Behandlungsprogramme dazu, die Art und Weise nachzuahmen, in der eine hochgradig risikobehaftete, neu diagnostizierte Krankheit behandelt wird (siehe unten). In den Untersuchungsprogrammen wird auch geprüft, ob stärkere Hormonmittel wie Xtandi oder Zytiga oder 4 bis 6 Chemotherapiezyklen mit Taxotere hinzugefügt werden, um zu sehen, ob die Heilungsraten weiter verbessert werden können.
Es ist eine gute Idee, ein paar Monate nach der Operation zu warten, bevor Sie mit der Behandlung beginnen. Dies bietet eine gewisse Heilungszeit und wird hoffentlich die Wiederherstellung der Harnkontrolle vor Beginn der Behandlung ermöglichen. Weitere Verzögerung, in der Hoffnung, dass die erektile Funktion wieder aufgenommen wird, ein Prozess, der bis zu zwei Jahre dauern kann, ist in der Regel nicht umsichtig. Unter der Annahme, dass keine unerwarteten Komplikationen aufgetreten sind, wird die Hormontherapie mit Lupron und Casodex begonnen und für 12-18 Monate fortgesetzt. Eine Konsultation mit einem erfahrenen Strahlentherapeuten, der Erfahrung mit der Behandlung der Beckenlymphknoten hat, wird ebenfalls erhalten.
Der übliche Ratschlag für Männer mit mehreren positiven Rändern ist eine Strahlentherapie, die auf die Prostata Fossa und die Beckenlymphknoten gerichtet ist. Die Beckenknoten sind der erste Sprungpunkt für den Krebs, wenn er sich ausbreiten wird. Die Bestrahlung beginnt etwa 60 Tage nach der Initiation von Lupron und Casodex. (Hormontherapie ist mit einer Reihe von möglichen Nebenwirkungen verbunden, von denen einige durch Medikamente, Diät und Bewegung vermindert werden können.) Ich schlage allen Männern vor, einen Artikel zu lesen, den ich zu diesem Thema geschrieben habe.
Nach Abschluss der Bestrahlung und Hormontherapie ist eine laufende Überwachung notwendig. Testosteron und PSA-Spiegel werden alle drei Monate für zwei Jahre, dann alle sechs Monate für die nächsten drei Jahre überwacht. Das Testosteron-Monitoring kann aufhören, sobald sich die normalen Werte wieder erholen. Alle Männer, die eine Bestrahlung erhalten haben, sogar diejenigen, die geheilt wurden, benötigen wegen des Risikos von strahleninduzierten sekundären Tumoren der Blase oder des Rektums eine lebenslange jährliche Überwachung. Während diese Arten von Tumoren selten sind, führt die Früherkennung zu einer weniger toxischen, effektiveren Therapie.
