Die HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP) ist ein wirksames Präventionsinstrument, mit dem eine tägliche Dosis Truvada das Risiko einer HIV-Infektion um bis zu 92 Prozent reduzieren kann. Dies scheint besonders für Männer zu gelten, die Sex mit Männern haben (MSM), wobei neuere Studien darauf hindeuten, dass PrEP bei schwulen oder bisexuellen Männern, die nur vier Pillen pro Woche einnehmen, genauso wirksam sein kann.
Da die öffentliche Akzeptanz von PrEP weiter zunimmt, besteht auch die Sorge, dass die Strategie dazu führen könnte, dass Kondome als primäre (oder zumindest traditionelle) Form der HIV-Prävention weitestgehend aufgegeben werden.
Ist das wirklich ein Problem? Oder ist die PrEP-Effektivität ausreichend, um unter bestimmten Bedingungen Kondomlosigkeit zu ermöglichen?
PrEP, Kondome und sexuelles Verhalten verstehen
Die meisten Studien, die die PrEP- und Kondomverwendung untersuchen, wurden in MSM-Populationen durchgeführt, deren Gruppe weiterhin die höchste HIV-Belastung in den USA trägt. Die meisten von ihnen haben festgestellt, oder genauer gesagt, die Intimität von Kondomlosem Sex – ist die Hauptmotivation dafür, warum Paare und Individuen PrEP als ihre primäre Form des Schutzes wählen.
Weitere Impulse geben Statistiken, die zeigen, dass mindestens ein Drittel der MSM-Infektionen innerhalb einer festgelegten Beziehung auftreten. Auch bei Paaren, bei denen beide Partner HIV-negativ sind, sind hohe Raten von Kondomlosem Analsex sowohl innerhalb als auch außerhalb der Beziehung (90 Wahrnehmung bzw. 34 Prozent) für die ebenso höheren Infektionsraten verantwortlich.
Aber auch jenseits der Fragen der Intimität und des Selbstschutzes tragen andere Faktoren wesentlich zur Entscheidung einer Person bei, Kondome durch PrEP zu ersetzen (im Gegensatz zu ihrer Verwendung als Tandem). Dazu gehören die Reduzierung von HIV-bedingten Angstzuständen, die wahrgenommene Kontrolle über die sexuelle Gesundheit oder der einfache Wunsch, Kinder zu bekommen.
Jeder kann die Wahrnehmung einer Person darüber beeinflussen, was ein "akzeptables Risiko" ist oder nicht.
Aber fördert PrEP unbedingt den Geschlechtsverkehr ohne Kondom, insbesondere in gemischten Paaren, in denen ein Partner HIV-positiv und der andere HIV-negativ ist?
Die meisten Untersuchungen deuten darauf hin, dass dies nicht der Fall ist. In der Tat, ob innerhalb des Konstrukts einer Beziehung oder ohne, wurden sexuelle Verhaltensweisen (einschließlich sexueller Risikobereitschaft) nicht signifikant verändert bei Personen, die sich für PrEP entschieden haben.
Stattdessen schien PrEP das risikoreduzierende Verhalten bei denjenigen zu verstärken, die sich selbst als besonders gefährdet einstuften. Dies gilt insbesondere für Paare mit gemischtem Status, bei denen die Wahrscheinlichkeit, dass HIV an den nicht infizierten Partner übertragen wird, mit mehreren Instrumenten (einschließlich Kondomen und HIV-Behandlung als Prävention) erhöht wird.
PrEP wurde nicht gleichgestellt
Das Alter scheint jedoch der einzige Faktor zu sein, durch den PrEP und Kondomloser Sex eine direkte Assoziation haben. Eine Studie des ATN (Adolescent Medicines Trial Network) für HIV / AIDS-Interventionen aus dem Jahr 2016 berichtete, dass 90 Prozent der MSM im Alter zwischen 18 und 22 während PrEP Analsex ohne Kondom nutzten und dass die Inzidenz nur um so höher war, je mehr eine Person an einer Therapie teilnahm . (Die Einhaltung wurde durch höhere Konzentrationen von Truvada im Blut eines Individuums bestätigt.)
Die Ergebnisse waren insofern signifikant, als sie darauf hinwiesen, dass PrEP nicht nur das wahrgenommene Infektionsrisiko senkt, sondern auch die sexuelle Risikobereitschaft zumindest in jüngeren Populationen erhöht. Mehr noch, die Rate der Medikamentenadhärenz ging in dieser Gruppe rasch zurück – von einem Höchstwert von 56 Prozent in der vierten Woche auf nur 36 Prozent in der 48. Woche – während dieser Zeit blieb die hohe Rate an sexuell übertragbaren Infektionen (22 Prozent) unverändert .
Ob sich das Risikoverhalten im Einklang mit abnehmenden Adhärenzraten umkehren wird, bleibt unklar. Es ist klar, dass hohe Raten von Syphilis, Gonorrhö und Chlamydien nur zur Wahrscheinlichkeit von HIV beitragen und möglicherweise die Vorteile von PrEP negieren können, insbesondere bei jungen Menschen, die typischerweise schlechtere Adhärenzraten haben.
Das Geschlecht spielt auch eine wichtige Rolle bei der Bestimmung der Wirksamkeit von PrEP, und in dieser Hinsicht bleibt eine Lücke in unserem Verständnis von PrEP bei Frauen bestehen.
PrEP galt lange Zeit als Mittel zum Selbstschutz von Frauen, die sexuell entmachtet wurden. Im Gegensatz zu MSM-Studien hatten frühe Untersuchungen jedoch gezeigt, dass die Häufigkeit von Fehlern bei PrEP-Frauen weit höher war und dass solche Fehler hauptsächlich auf inkonsistente Dosierung zurückzuführen waren.
Aber war die Drogeneinhaltung tatsächlich bei Frauen viel schlimmer als bei Männern? Oder gab es andere Faktoren, die zu den Misserfolgen beigetragen haben?
Eine Studie der University of North Carolina (UNC) aus dem Jahr 2014 lieferte einige Einsichten, die darauf hindeuten, dass PrEP bei Frauen aufgrund geringerer Konzentrationen des Arzneimittels in empfindlichen Gebärmutterhals- und Vaginalgeweben tatsächlich weniger wirksam sein könnte.
Die UNC-Forscher fanden heraus, dass die Absorption und Verteilung von Truvada innerhalb dieser Zellen deutlich unter denen von Anal- und Rektalgewebe lag; so sehr, dass sogar bei ununterbrochener täglicher Einhaltung nur 75% der Frauen das gleiche Schutzniveau erreichen konnten wie MSM. Im Gegensatz dazu wurde vorgeschlagen, dass PrEP Schutz bei MSM mit nur zwei bis drei Pillen pro Woche bieten könnte.
Die Disparität unterstützt nachdrücklich die Verwendung von PrEP als komplementäres und nicht als alternatives Mittel zur Prävention von HIV bei Frauen.
PrEP-Versagen bei Männern, die Sex mit Männern haben
Selbst unter MSM bleibt das Problem von PrEP und Kondomlosem Sex strittig und manchmal verwirrend. Und während PrEP nie als eigenständige Strategie befürwortet wurde, würden die meisten anerkennen, dass ihr Einsatz in hohem Maße durch bereits hohe Raten von sexuellem Geschlechtsverkehr unter schwulen und bisexuellen Männern motiviert ist.
Darüber hinaus hat ein zunehmender Nachweis der Wirksamkeit von PrEP bei MSM, selbst bei Personen mit inkonsistenter Dosierung, das wahrgenommene Risiko selbst bei Personen mit hohem Risiko (d. H. Bei Gruppensex, hartem Sex oder Drogenkonsum) gesenkt.
Aber wie eng stimmen diese Wahrnehmungen mit dem tatsächlichen Risiko überein?
Die Frage rückte 2016 ins Rampenlicht, als bekannt wurde, dass sich zwei schwule Männer trotz täglicher Einnahme von Truvada mit HIV infiziert hatten. In beiden Fällen hatten Medienberichte vorgeschlagen, dass die Männer mit einem "seltenen" Typ von HIV infiziert worden seien, der sowohl gegen Tenofovir als auch gegen Emtricitabin (die beiden in Truvada enthaltenen Arzneimittelwirkstoffe) resistent sei.
Experten haben die Nachrichten größtenteils minimiert, da sie keinen Grund zur Beunruhigung zeigten und dass die Vorteile von PrEP die Folgen noch weit übertrafen. Und in dieser Hinsicht waren sie richtig.
Weniger sicher war die Behauptung, dass diese Art von HIV-resistenten als "selten" angesehen werden könnte, oder dass die Multi-Drogen-Resistenz bei beiden Männern alles andere als üblich war.
Erst 2016 kam die epidemiologische Studie der Zentren für Krankheitskontrolle und Prävention zu dem Schluss, dass die Resistenz gegen Tenofovir – das Primärmedikament in Truvada – in Nordamerika und Europa bereits bei etwa 20% und in Afrika sogar bei 50% lag .
Obwohl es weniger Daten über die globale Emtricitabinresistenz gibt, haben einige Tierstudien gezeigt, dass die Resistenz gegen Tenofovir allein ausreicht, um einen Infektionsdurchbruch selbst bei täglicher PrEP-Therapie zu bewirken.
Darüber hinaus ist die Mehrfachresistenz von Medikamenten – oder sogar die Medikamentenresistenz mehrerer Klassen – angesichts der weitverbreiteten Verbreitung von Viren keine ungewöhnliche Situation. Und wenn es von einer Person zur nächsten weitergegeben wird, steigt das Potenzial nur an, was zum Anstieg der übertragenen Arzneimittelresistenz bei vielen neu infizierten Personen beiträgt.
Also, was sagt uns das?
Aus Sicht der öffentlichen Gesundheit bleibt die Botschaft klar: PrEP wird als Teil einer informierten HIV-Strategie empfohlen, die die Verwendung von Kondomen und eine Verringerung des Risikoverhaltens einschließt.
Darüber hinaus ist PrEP nicht für alle Personen gedacht, sondern für solche, die als besonders gefährdet gelten. Wenn PrEP verwendet wird, sollte es täglich ohne Unterbrechung und mit regelmäßigen Tests eingenommen werden, um den Status der Benutzer zu bestätigen und die Entwicklung von Nebenwirkungen zu vermeiden.
Vor diesem Hintergrund basieren informierte Entscheidungen selten auf Richtlinien allein, und dies gilt nicht weniger für Kondome. Denken Sie bei der Überlegung, ob Sie Kondome verwenden sollen, immer daran, eines zu beachten: Prävention ist keine Einbahnstraße.
Um sich vollständig selbst zu schützen, müssen Sie nicht nur Ihre Anfälligkeit für Infektionen, sondern auch die Infektiosität Ihres Sexualpartners ansprechen. Wenn der Status Ihres Partners unbekannt ist (und Sie nicht in der Lage oder nicht bereit sind, dies mit ihm zu besprechen), wäre es am besten, alle Vorsichtsmaßnahmen zu ergreifen, um Infektionen zu vermeiden, einschließlich der Verwendung von Kondomen.
Wenn Ihr Partner HIV-positiv ist, ist es wichtig zu beurteilen, ob er oder sie auf Therapie ist und, noch wichtiger, ob eine nicht nachweisbare Viruslast erreicht wurde.
Viele Beamte des Gesundheitswesens sind heute näher daran, zu erklären, dass Personen mit nicht nachweisbarem Virus ein "vernachlässigbares" Risiko der Übertragung von HIV haben (zuletzt Demetre Daskalakis, stellvertretende Kommission im New Yorker Büro für HIV / AIDS-Prävention und Kontrolle).
Es liegt daher nahe zu vermuten, dass die HIV-Therapie in Kombination mit PrEP in einen ausreichenden Schutz gegen HIV in Abwesenheit von Kondomen bieten kann – aber nur wenn die virale Aktivität vollständig unterdrückt ist und bei täglicher Adhärenz PrEP ist gesichert. Was es nicht sagt ist, dass es 0 Prozent Chance gibt, sich zu infizieren. Nur eine vollständige sexuelle Abstinenz kann das garantieren, und selbst das hat seine Schwächen.
