Kann die Strategie der Vereinten Nationen HIV-Epidemiearbeit beenden?

Das gemeinsame Programm der Vereinten Nationen für HIV / Aids (UNAIDS) hat kühne, neue Ziele zur Beendigung der globalen Aids-Epidemie im Jahr 2014 angekündigt. Die als 90-90-90-Strategie bezeichnete Initiative umreißt die Mittel durch um bis zum Jahr 2020 drei vorläufige Ziele zu erreichen:

1. 90 Prozent der Menschen, die mit HIV leben, durch erweiterte Tests zu identifizieren.
2. 90 Prozent der positiv identifizierten Personen auf antiretrovirale Therapie setzen.

1. Um sicherzustellen, dass 90 Prozent der Patienten in der Lage sind, nicht nachweisbare Viruslasten zu erreichen, die auf einen Behandlungserfolg hindeuten.

Es ist bekannt, dass HIV-Infizierte dieses Ausmaß der Virussuppression viel seltener an andere weitergeben. Weltweit glauben UNAIDS-Funktionäre, dass die Epidemie bereits im Jahr 2030 erfolgreich beendet werden kann. Aber ist das wirklich so einfach?

Selbst die eifrigsten Befürworter der Strategie erkennen an, dass solche Ziele in der Geschichte der öffentlichen Gesundheit noch nie erreicht wurden. Im selben Atemzug werden die meisten jedoch auch zustimmen, dass ohne die aggressive Ausweitung der bestehenden nationalen HIV-Programme das Zeitfenster für die Eindämmung dieser globalen Krise nahezu verloren gehen könnte.

Es war diese letztere Realität, die schließlich zur Verabschiedung der 90-90-90-Strategie auf einem Hochrangigen Treffen der Vereinten Nationen über die Beendigung von AIDS führte, das im Juni 2016 in New York stattfand.

Wo wir heute sind

Laut a 2016 UNAIDS-Bericht, während in den Jahren vor der Annahme des Jahres 2016 beeindruckende Gewinne erzielt wurden, war der Fortschritt keineswegs einheitlich.

Auf der positiven Seite wird geschätzt, dass 2015 schätzungsweise 17 Millionen Menschen eine HIV-Behandlung erhalten haben, fast doppelt so viele wie 2011.

Insgesamt wissen fast 57 Prozent der HIV-Infizierten, welchen Status sie haben Wir sind auf einem guten Weg, das 90-prozentige Testziel bis 2020 zu erreichen.

Demgegenüber wird derzeit weniger als die Hälfte der mit HIV diagnostizierten Patienten (46 Prozent) behandelt, während nur 38 Prozent nicht nachweisbare Viruslast erreichen ( hauptsächlich aufgrund von Behandlungslücken und inkonsistenter Pflege). Angesichts der Unterfinanzierung und des mangelnden Engagements der Geber, die die Ausweitung globaler Programme behindern könnten, könnte die Fähigkeit, diese Zahlen zu verbessern, wahrscheinlich dramatisch unterschritten werden.

Sogar in den USA liegen die nationalen Zahlen deutlich unter den von den Vereinten Nationen festgesetzten Richtwerten. Die Zentren für Seuchenkontrolle und -prävention berichten, dass von den 1,2 Millionen mit HIV lebenden Amerikanern 86 Prozent diagnostiziert wurden und 36 Prozent in Behandlung sind und nur 30 Prozent werden viral unterdrückt. Those (Diese Zahlen wurden 2016 von der New Yorker Abteilung für Gesundheit und geistige Hygiene angefochten, die behauptete, dass von den 819.200 Amerikanern, die mit HIV leben, 86 Prozent diagnostiziert wurden, 68 Prozent erhielten eine Behandlung und 55 Prozent wurden viral unterdrückt. )

Global betrachtet, hat UNAIDS sowohl Lichtblicke als auch Problembereiche bei der Erreichung der Ziele 90-90-90 hervorgehoben:

Insgesamt sind Mitteleuropa, Westeuropa und Nordamerika mit 86 Prozent am besten die HIV-Population wurde positiv identifiziert, 56 Prozent bei der Behandlung und 47 Prozent erreichten eine nicht nachweisbare Viruslast.

In Subsahara-Afrika, einer Region, die 67 Prozent aller weltweiten Infektionen ausmacht, waren die Fortschritte in vielen der am stärksten betroffenen Länder beeindruckend. Botswana, Ruanda, Malawi, Swasiland, Kenia und Lesotho sind auf einem guten Weg die schnellen Ziele.

• In ähnlicher Weise sind Asien, Thailand und Kambodscha ihren 2020-Zielen weit voraus, während China bereits eine eindrucksvolle 91-prozentige Rate viraler Suppression bei seiner behandelten Bevölkerung gemeldet hat.
• In Bezug auf die Behandlungsleistungen wird berichtet, dass Lateinamerika und die Karibik insgesamt die höchste Abdeckung aufweisen (55 Prozent). Brasilien hat mehr als 80 Prozent seiner HIV-Bevölkerung gemeldet und mehr als 85 Prozent sind viral unterdrückt.
• Im Gegensatz dazu haben in anderen Teilen Lateinamerikas – wie auch in Osteuropa, Westafrika, Ostafrika und Zentralafrika – höhere Raten von HIV-Tests weder zu höheren Behandlungsraten noch zu einer Virussuppression geführt. Der Zugang zu Versorgungs- und Lieferkettenversagen behindert weiterhin den Fortschritt in diesen Regionen. Noch schlimmer sind Osteuropa, Russland und Zentralasien, wo der injizierende Drogenkonsum weiterhin die Infektionsrate antreibt. Barrierefreiheit in diesen Regionen (einschließlich Homophobie und Kriminalisierung) haben zu einem dramatischen Anstieg der jährlichen Infektionsrate geführt.

• Die Kosten für das Treffen der 90-90-90-Ziele
• Um die 90-90-90-Ziele zu erreichen, müssen laut UNAIDS-Beamten die internationalen Mittel bis 2017 auf geschätzte 19,3 Milliarden US-Dollar steigen. Nach diesem projizierten Höchststand, jährlich Die Kosten werden bis 2020 auf rund 18 Milliarden US-Dollar sinken, vor allem aufgrund der prognostizierten Umkehrung der Infektionsraten.
• Sollten die Programmziele erreicht werden, könnten die Vorteile enorm sein, wie eine Studie des Harvard University Center for AIDS Research aus dem Jahr 2016 zeigt. Laut der Studie könnte die Umsetzung der Strategie in Südafrika – dem Land mit der weltweit größten HIV-Belastung – 73.000 Infektionen und 1.2 Millionen Todesfälle über fünf Jahre sowie zwei Millionen Infektionen und 2.5 Millionen Todesfälle in zehn Jahren verhindern.

Während die Kosten für die Umsetzung allein in Südafrika auf erstaunliche 15,9 Milliarden Dollar begrenzt waren, wurde die Kostenwirksamkeit des Plans (in Bezug auf weniger Krankenhausaufenthalte, Todesfälle und Mütterwaisen) als Rechtfertigung für die hohen Kosten angesehen.

Während die Finanzierungsziele wie diese angesichts der langfristigen Vorteile für die nationalen Gesundheitssysteme vernünftig erscheinen mögen, ist die einfache Wahrheit, dass die globalen Beiträge von Jahr zu Jahr weiter zurückgegangen sind. Allein von 2014 bis 2015 gingen die internationalen Spenden um mehr als eine Milliarde Dollar von 8,62 Milliarden Dollar auf 7,53 Milliarden Dollar zurück.

Auch die USA, die nach der Obama-Regierung die größten Beiträge zur globalen HIV-Initiative leisten, sind seit 2011 flach. Die meisten Experten gehen davon aus, dass sich dieser Trend fortsetzen wird. Viele im Kongress fordern die "Neuausrichtung". mehr als eine Erhöhung der gesamten AIDS-Ausgaben.

Um die Ziele von 90-90-90 zu erreichen, müsste der Beitrag der USA im laufenden Finanzierungszyklus leider um mindestens 2 Milliarden Dollar steigen.

Wie es derzeit der Fall ist, haben sich die USA bereit erklärt, für jeweils zwei von anderen Ländern einen Dollar zu zahlen, aber nur bis zu einer Obergrenze von 4,3 Milliarden US-Dollar (oder ein Drittel des Ziels des Globalen Fonds von 13 Milliarden US-Dollar). Dies entspricht tatsächlich einer Reduzierung der Obergrenze von den vorherigen 5 Milliarden US-Dollar, mit nur marginaler Steigerung von 7 Prozent gegenüber dem vorherigen US-Beitrag von 4 Milliarden US-Dollar.

Im Gegensatz dazu haben viele Länder mit weit tieferen wirtschaftlichen Problemen ihre Zusagen verschärft, wobei die Europäische Kommission, Kanada und Italien ihre Zusagen jeweils um 20 Prozent aufstockten, während Deutschland sie um 33 Prozent aufstockte. Sogar Kenia, dessen Pro-Kopf-BIP 1/50 desjenigen der USA beträgt, hat 5 Millionen Dollar für HIV-Programme außerhalb seiner nationalen Grenzen bereitgestellt.

Aber auch jenseits der Dollar- und Cents-Frage werden die Auswirkungen der 90-90-90-Strategie viele nationale Gesundheitssysteme zusätzlich belasten, die weder die Mittel zur Absorption der Finanzierung noch die Infrastruktur- oder Versorgungskettenmechanismen für eine effektive Gesundheitsversorgung haben . Medikamentenausfälle sind in vielen Teilen Afrikas bereits ein häufiges Vorkommnis, und das Versäumnis, Patienten in Behandlung zu halten, führt zu einer Umkehrung der Vorteile, die dadurch erzielt werden, dass Patienten überhaupt in eine Therapie aufgenommen werden.

Ohne die zusätzlichen Mittel, um diese und andere strukturelle Barrieren zu beseitigen, warnen UNAIDS-Beamte davor, dass die Kosten des Scheiterns hoch sein könnten – mit geschätzten 17,6 Millionen Neuinfektionen bis 2020 und 10,8 Millionen Todesfällen.

Können wir unseren Ausweg aus der Epidemie behandeln?

Obwohl bemerkenswerte Fortschritte bei der Eindämmung der globalen HIV-Epidemie zu verzeichnen sind, legen Forscher der Londoner Schule für Hygiene und Tropenmedizin nahe, dass die 90-90-90-Ziele bis 2030 kaum eine Chance haben, die Krise zu beenden. Die Strategie basiert darauf Es gibt Hinweise darauf, dass eine erweiterte Behandlung die Infektionsraten umkehren kann, indem die sogenannte "community viral load" gesenkt wird – eine Strategie, die im Volksmund als Treatment as Prevention (oder TasP) bekannt ist.

Den Untersuchungen zufolge bestehen weiterhin gravierende Lücken in der Strategie. Aus historischer Sicht war der größte Rückgang der HIV-Infektionen zwischen 1997 und 2005 zu verzeichnen. Die Jahre waren durch drei wichtige Ereignisse gekennzeichnet:

Die Einführung hochpotenter Kombinationstherapien, die damals als HAART (oder hochaktive antiretrovirale Therapie) bekannt waren. .

Das Aufkommen von generischen antiretroviralen Medikamenten, die die Medikamente für die Entwicklungsländer erschwinglich machen.

Die Einführung von effektiveren HIV-Medikamenten, wie Tenofovir, sowie einfachere Einzeltherapie-Kombinationstherapien.

1. Seither ist die globale Infektionsrate jedoch nur moderat zurückgegangen. Von den 195 in die Studie einbezogenen Ländern verzeichneten 102 jährliche Steigerungen von 2005 bis 2015. Unter diesen Ländern verzeichnete Südafrika von 2014 bis 2015 Steigerungen von über 100.000 Neuinfektionen, die zu den 1,8 Millionen Infektionen in Afrika und den 2,6 Millionen hinzukamen berichtet jedes Jahr weltweit.
2. Inzwischen ist die HIV-Prävalenz (dh der Anteil einer Bevölkerung, die die Krankheit lebt) seit 2000 um durchschnittlich 0,8 Prozent auf schätzungsweise 38,8 Millionen im Jahr 2000 gestiegen.
3. Und während die Sterblichkeitsrate von 1,8 Millionen Todesfällen zurückgegangen ist im Jahr 2005 auf 1,2 bis 2015 haben HIV-assoziierte Erkrankungen in vielen Ländern dramatisch zugenommen. Tuberkulose (TB) ist ein typisches Beispiel für fast 20 Prozent der Todesfälle bei Menschen mit HIV (vor allem in Entwicklungsländern). Trotz der Tatsache, dass die HIV-Koinfektionsraten bei Menschen mit TB hoch sind, wird HIV häufig als Todesursache (oder sogar als Todesursache) in den nationalen Statistiken weggelassen.

Die Forscher stellten ferner fest, dass steigende Infektionsraten in Verbindung mit längeren Lebensdauern (eine Folge einer erweiterten Behandlungsabdeckung) Regierungen dazu zwingen werden, eine ständig wachsende Population von HIV-Infizierten zu verwalten. Und ohne die Mittel, die virale Unterdrückung innerhalb dieser Population aufrecht zu erhalten – und zwar nicht nur für ein paar Jahre, sondern für ein ganzes Leben – ist es wahrscheinlich, dass sich die Infektionsraten möglicherweise dramatisch erholen werden.

Obwohl es überzeugende Beweise dafür gibt, dass TasP die HIV-Raten in Populationen mit hoher Prävalenz umkehren kann, argumentieren die Forscher, dass wir uns nicht auf die Behandlung alleine verlassen können, um die Epidemie zu beenden. Sie raten stattdessen zu dramatischen Veränderungen in der Art und Weise, wie Programme finanziert und geliefert werden. Dazu gehören eine Aufstockung der inländischen Finanzierung, die Möglichkeit, noch billigere HIV-Generika frei fließen zu lassen, und Investitionen in die Verbesserung der nationalen Gesundheitssysteme.

Es würde auch wirksamere präventive Maßnahmen erfordern, einschließlich einer Investition in eine Strategie zur Schadensminimierung für injizierende Drogenkonsumenten, den strategischen Einsatz der HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP) in geeigneten Bevölkerungsgruppen und eine Stärkung der Kondomprogramme zu einem Zeitpunkt der Anwendung Der Junge ist im Schwinden.

Ohne diese grundlegenden Veränderungen, so die Forscher, wird die 90-90-90-Strategie wahrscheinlich mehr Auswirkungen auf die Sterblichkeitsrate haben und weniger auf eine dauerhafte Umkehrung von HIV-Infektionen.