Kann die Beschneidung das Risiko eines Mannes reduzieren, HIV zu bekommen?

Der Einsatz der freiwilligen medizinischen Beschneidung von Männern (VMMC) zur Verringerung des Risikos der HIV-Übertragung bei heterosexuellen Männern bleibt ein äußerst umstrittenes Thema. Obwohl es starke Beweise dafür gibt, dass beschnittene Männer durch heterosexuellen Geschlechtsverkehr weniger anfällig für HIV-Infektionen sind als unbeschnittene Männer, ruft die Praxis oft heftige Kritik von denen hervor, die entweder die Beschneidung ablehnen oder die Gültigkeit früher Forschung in Frage stellen. Eine Reihe von randomisierten, kontrollierten Studien, die in Afrika von 2005 bis 2007 durchgeführt wurden, haben gezeigt, dass VMMC das Risiko einer Übertragung von Vaginal zu Penis um 51% bis 60% reduzieren kann. Auf der Grundlage der Schlüssigkeit dieser Studien gaben die Weltgesundheitsorganisation (WHO) und das Gemeinsame Programm der Vereinten Nationen für HIV / AIDS (UNAIDS) 2007 Empfehlungen heraus:

"Männliche Beschneidung sollte als zusätzliche, wichtige Strategie zur Prävention anerkannt werden von heterosexuell erworbenem HIV bei Männern … (aber) sollte niemals bekannte Methoden der HIV-Prävention ersetzen. "

Bis 2011 wurden mehr als 1,3 Millionen VMMC durchgeführt, hauptsächlich im östlichen und südlichen Afrika, wo die Prävalenzraten bei Erwachsenen bis zu 26% betragen können. Präsident Obama hat sich weiter verpflichtet, bis Ende 2013 4,7 Millionen Beschneidungen zu unterstützen.  Beschneidung als Prävention: Eine Einbahnstraße?

Auf der anderen Seite des Problems, viele der gleichen Forschungsergebnisse darauf hindeutet, dass männliche Beschneidung nicht die gleiche schützende Wirkung auf eine nicht infizierte Partnerin in einer serodiskordanten Beziehung bietet.

Es gibt mehrere mögliche Ursachen für diese Anomalie – einschließlich der inhärenten biologischen Anfälligkeit von Frauen und in einigen Fällen die vorzeitige Wiederaufnahme des Geschlechts bevor die Wunde der Beschneidung vollständig geheilt wurde.

Es gibt auch keine Hinweise darauf, dass die Beschneidung das Risiko einer Infektion bei Männern mit Sex mit Männern (MSM) verringern wird, bei denen der primäre Infektionsweg Analsex ist.

Ob die Beschneidung bei Männern, die sich mit einem weiblichen Partner analsexieren, einen schützenden Vorteil bieten kann, bleibt ebenso ergebnislos.

Eine weitere Diskussionsrunde ist die Tatsache, dass Beschneidungen die HIV-Übertragungsraten in den Industrieländern offenbar nicht so stark beeinflussen wie in generalisierten Bevölkerungsgruppen mit hoher Prävalenz wie Subsahara-Afrika.

Basierend auf den meisten Beweisen formulierten die WHO / UNAIDS einen strategischen Ansatz mit folgenden Aussagen:

"Die größten potenziellen Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheit werden in Gebieten auftreten, in denen HIV hyperendemisch ist (HIV-Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung übersteigt 15%) durch heterosexuelle Übertragung, und wo ein erheblicher Anteil von Männern (z. B. mehr als 80%) nicht beschnitten ist. "2011 berichtete UNAIDS, dass die Prävalenzrate Erwachsener in Subsahara-Afrika zwischen 10% (in Malawi) und 26 lag % (in Swasiland). Im Vergleich dazu liegt die Prävalenzrate für Erwachsene in den USA bei etwa 0,6%.

Wiegen der Beweise

Zwischen 1989 und 2005 wurde in einer Reihe von Beobachtungsstudien in Afrika der Zusammenhang zwischen dem Anteil beschnittener Männer in einer Hochrisikogruppe und den niedrigeren HIV-Infektionsraten festgestellt. Während einige der Ergebnisse überzeugend waren – einschließlich einer großen Kohortenstudie in Uganda, die zeigte, dass die Infektionsgefahr bei beschnittenen Männern um 42% geringer war -, bestritten fast so viele Studien entweder die Ergebnisse oder hinterfragten die Schlussfolgerungen des Autors , eine systematische Überprüfung von 35 Beobachtungsstudien bestätigte den Zusammenhang zwischen erhöhten Beschneidungsraten und reduzierten Übertragungsraten von Frauen zu Männern. Dennoch wurden die Beweise als nicht ausreichend erachtet, um die Beschneidung als bevölkerungsbasiertes Präventionsinstrument zu rechtfertigen.

Von 2005 bis 2007 lieferte eine Reihe von randomisierten kontrollierten Studien, die in drei afrikanischen Ländern durchgeführt wurden, statistisch relevante Beweise zur Unterstützung der Praxis.In

Kenia

wurden 2.784 Männer im Alter zwischen 18 und 24 Jahren für eine Studie der Universität von Illinois rekrutiert. Die Studie wurde vorzeitig beendet, als die Beschneidung eine Wirksamkeit von 53% bei der Prävention der HIV-Übertragung zeigte.

In Südafrika wurden 3.273 Männer zwischen 16 und 24 Jahren in einem von der Agence Nationale de Recherche sur la SIDA (ANRS) finanzierten Prozess angeworben. Die Studie wurde nach 17 Monaten beendet, nachdem die Zwischenergebnisse 60% weniger Infektionen in der beschnittenen Gruppe zeigten.

In

Uganda 4 wurden 4.996 Männer zwischen 15 und 49 Jahren für eine Studie von der John Hopkins Bloomberg School of Public Health rekrutiert. Die Studie wurde ebenfalls vorzeitig abgebrochen, nachdem eine Wirksamkeit von 51% nachgewiesen wurde.

  • Meta-Analysen haben die Ergebnisse im Zusammenhang mit der afrikanischen Epidemie zwar weitgehend unterstützt, einige haben jedoch in Frage gestellt, ob Herausforderungen bei der Umsetzung – einschließlich einer verminderten Verwendung von Kondomen und einer Verhaltensdisinhibition – noch nicht vollständig angegangen wurden. Mögliche biologische Mechanismen für verminderte ÜbertragungEine Reihe von Studien in den letzten Jahren haben darauf hingewiesen, dass das bakterielle Biom unter der Vorhaut die Ursache für das erhöhte Übertragungsrisiko bei nicht beschnittenen Männern sein könnte. Die Forschung zeigt, dass die dichte Bakterienpopulation die sogenannten Langerhans-Zellen auf der Hautoberfläche zu "Verrätern" ihrer eigenen Immunabwehr machen kann.
  • Normalerweise funktionieren Langerhans-Zellen, indem sie eindringende Mikroben zu den Immunzellen (einschließlich CD4-Zellen) einfangen und transportieren, wo sie für die Neutralisierung vorbereitet werden. Wenn jedoch die bakterielle Belastung zunimmt, wie es unter der Vorhaut geschieht, tritt eine Entzündungsreaktion auf und die Langerhans-Zellen infizieren die Zellen tatsächlich mit den störenden Mikroben, anstatt sie lediglich zu präsentieren. Durch das Beschneiden des Penis können die anaeroben Bakterien unter der Vorhaut nicht gedeihen, wodurch die Entzündungsreaktion gemildert wird. Weitere Forschungen können zur Entwicklung mikrobizider Mittel oder anderer nicht-chirurgischer Strategien führen, um den Effekt zu neutralisieren.Programmwirksamkeit in Afrika
  • Mathematische Modellierung durch die WHO, UNAIDS und das südafrikanische Zentrum für epidemiologische Modellierung und Analyse (SACEMA) legt nahe, dass in einer Situation mit hoher Prävalenz, in der heterosexueller Sex die primäre Übertragungsart ist, eine neue Infektion abgewendet werden könnte für alle fünf neu beschnittenen Männer. Wenn 90% der Männer innerhalb dieser Populationen beschnitten sind, könnte theoretisch eine assoziative Reduktion weiblicher Infektionen von etwa 35% bis 40% (aufgrund der niedrigeren Infektionsraten der Gemeinschaft) eintreten. Kosten-Nutzen-Analysen haben gezeigt, dass die Belastung der Gesundheitssysteme durch die Abwehr dieser Infektionen stark reduziert werden könnte. Eine Studie der Gauteng-Provinz in Südafrika – wo die Infektionsrate über 15% liegt – zeigte, dass die Kosten von 1.000 Beschneidungen (ca. 50.000 US-Dollar) allein durch antiretrovirale Medikamente lebenslange Kosteneinsparungen von über 3,5 Millionen US-Dollar bringen können medizinische und / oder Krankenhauskosten.Dennoch haben einige argumentiert, dass die Berechnungen zu optimistisch sind, während eine (weit debattierte) Studie behauptet, dass die Umsetzung von kostenlosen Kondom-Programmen 95 Mal kosteneffektiver ist als die Beschneidung bei der Abwendung einer HIV-Infektion.

Im Jahr 2013 genehmigte die WHO die Verwendung der Prepex, der ersten nicht-chirurgischen Beschneidung von Männern. Der flexible elastische Ring benötigt keine Betäubung und wird direkt an der Vorhaut befestigt, wodurch die Blutversorgung unterbrochen wird. In etwa einer Woche kann das tote Vorhautgewebe ohne offene Wunde oder Stiche entfernt werden. Mit dieser neuen Technologie soll die Zahl der VMMCs bis 2020 um 27 Millionen steigen.

Ist die Beschneidung in den USA durchführbar?

Aus Sicht des öffentlichen Gesundheitswesens ist es wichtig zu beachten, dass keine globale Körperschaft jemals eine allgemeine Beschneidung von Männern als eine HIV-Präventionsoption empfohlen hat. Offensichtlich gibt es wesentliche Unterschiede in der Dynamik der afrikanischen Epidemie gegenüber der entwickelten Welt, insbesondere da über 60% der Neuinfektionen in den USA unter MSM sind.

Darüber hinaus werden die negativen Auswirkungen auf Frauen, die aufgrund biologischer und sozioökonomischer Faktoren bereits gefährdet sind, den möglichen Nutzen einer groß angelegten Umsetzung überwiegen, selbst in Risikogemeinschaften, in denen heterosexuelle Prävalenzraten hoch sind. Einige glauben sogar, dass gezielte Botschaften rund um die Beschneidung sich unverhältnismäßig negativ auf Gemeinden auswirken würden, in denen die Stigmatisierung bereits hoch ist und der Gebrauch von Kondomen konstant unter 50% fällt.

Nichtsdestotrotz haben eine Reihe von Studien gezeigt, dass die Beschneidung bei Neugeborenen das Lebenszeitrisiko für heterosexuell erworbene HIV-Viren eines US-Mannes um bis zu 20% verringern kann. Im Jahr 2012 veröffentlichte die American Academy of Pediatrics eine aktualisierte Grundsatzerklärung, die besagt, dass "die gesundheitlichen Vorteile der männlichen Jungbeschneidung die Risiken überwiegen und dass die Vorteile des Verfahrens den Zugang zu diesem Verfahren für Familien, die sich dafür entscheiden, rechtfertigen." Zu den aufgeführten Vorteilen zählten die Prävention von Harnwegsinfektionen, Peniskrebs und die Übertragung bestimmter sexuell übertragbarer Infektionen, einschließlich HIV.

Die meisten Ärzte und Gesundheitsbehörden nehmen eine unvoreingenommene Position in Bezug auf die elektive Beschneidung von Erwachsenen ein und betonen, dass sie das Risiko der Übertragung von HIV durch Vaginalpenis eher verringert als beseitigt. Gegenwärtig gibt es in den USA keine Empfehlungen für den Einsatz der freiwilligen männlichen Beschneidung zur Verringerung des Übertragungsrisikos bei Männern.

Like this post? Please share to your friends: