Die US-amerikanische Preventive Services Task Force – die wichtigste Behörde des Landes für klinische Präventionsdienste – hat ihre frühere Schlussfolgerung zur Hormonersatztherapie bei der Menopause zur Prävention chronischer Erkrankungen bekräftigt. Die Task Force hat diese Strategie erneut mit der Note "D" versehen, in der auf der Grundlage der verfügbaren Beweise eine Empfehlung dagegen ausgesprochen wird.
Mit seinen sehr speziellen und hohen Beweisstandards und der Frage, ob Hormonersatztherapie (HR) "allgemein" allen Frauen in den Wechseljahren zur Vorbeugung von Herzerkrankungen, Krebs, Diabetes, Demenz, Osteoporose empfohlen werden kann , und das Risiko eines vorzeitigen Todes im Zusammenhang mit diesen, ist die Task Force sicherlich richtig. Die Antwort auf diese Frage in den verfügbaren Beweismitteln lautet: nein. Es gibt viele mögliche Vorteile des Hormonersatzes, aber auch viele potentielle Schäden, und insgesamt weisen die Daten aus den größten und besten randomisierten Studien auf den Nettonutzen hin.
Aber während die Antwort der Task Force ziemlich unanfechtbar ist, ist ihre Frage eine andere Frage. Ist eine Schlussfolgerung über Hormonersatz bei Menopause im Allgemeinen, für alle Frauen im Allgemeinen, zuverlässig in gute Beratung für eine bestimmte Frau übersetzt? Meiner Meinung nach nicht. Und während die Schlussfolgerung der Task Force logisch aus den Beweisen folgt, die ihren hohen Standards entsprechen, können die Grenzen dieser Beweise ebenfalls in Frage gestellt werden.
Viele wichtige Überlegungen werden im Datenmeer noch nicht untersucht, unterschätzt oder einfach übersehen.
Vier Fallstricke
Bei allem Respekt für die Task Force und ihre Schlussfolgerung teile ich die Ansicht der Kollegen, dass das summarische Urteil gegen den Hormonersatz möglicherweise schädlich ist. Insbesondere denke ich, dass die Empfehlung der Task Force vier Fallstricke enthält:
1) Lumpen versus Spaltung
Immer wenn Daten über eine Population interpretiert werden, gibt es unausweichliche Gefahren in zwei entgegengesetzten Richtungen: Klumpenbildung und Spaltung. Lumping ist, wenn die sehr unterschiedlichen Mitglieder einer großen Gruppe alle gleich behandelt werden. Die Aufsplittung erfolgt, wenn die Variationsbreite innerhalb der Gruppe berücksichtigt wird, im Allgemeinen mittels einer Untergruppenanalyse.
Da die Aufgabe der Task Force darin besteht, eine Empfehlung auszusprechen, die sich auf die gesamte Bevölkerung oder einen großen Teil davon bezieht, sind sie anfällig für die Klumpenverschuldung.
Was für Verbindlichkeiten? Nun, ihre Schlussfolgerung zum Thema Hormonersatz basiert hauptsächlich auf der größten randomisierten Studie zu diesem Thema, der "Women’s Health Initiative". Aber dieser Prozeß schrieb sowohl ältere als auch jüngere Frauen ein; Frauen, die direkt nach der Menopause mit HR angefangen haben, und diejenigen, die es ein Jahrzehnt später begonnen haben; Frauen, die sich einer Hysterektomie unterzogen hatten und somit in der Lage waren, Östrogen allein einzunehmen; und Frauen mit intakter Gebärmutter, die Östrogen mit Progesteron kombinieren mussten. Haben alle diese verschiedenen Frauen die gleichen Ergebnisse von HR? Weit davon entfernt. Kollegen und ich veröffentlichten im Jahr 2013 im American Journal of Public Health eine Analyse, die auf Daten der Women’s Health Initiative basierte, sich aber auf die langfristigen Ergebnisse bei Frauen mit Hysterektomie und Östrogen allein konzentrierte.Als diese Frauen Östrogen-Therapie in der Zeit vor oder vor dem 50. Lebensjahr begannen, die mediane Zeit der Menopause, erlebten sie eine hochsignifikante Reduktion des Gesamtmortalitätsrisikos. Unsere Interpretation war, dass für diese Gruppe von Frauen, die in den Vereinigten Staaten mehrere zehn Millionen zählte, die Nichtanwendung von Östrogenersatz Zehntausende vorzeitiger Todesfälle pro Jahrzehnt verursachte. Das sind die Gefahren des Klumpens.
2) Baby- und Badewasser closely Eine eng damit verbundene Fallgrube ist die fehlende Unterscheidung zwischen Baby und Badewasser auf dem Weg zu einem summarischen Urteil. Die Daten aus den Studien, auf denen die Empfehlungen der Task Force basieren, unterstreichen die Bedeutung des Alters zum Zeitpunkt des Hormonersatzes, den zeitlichen Abstand zum Beginn der Menopause und die Frage, ob Östrogen und Progesteron kombiniert werden müssen oder nicht. Während eine Empfehlung an alle Frauen, HR zu nutzen, das Badewasser nicht abfließen lassen würde, kann eine allgemeine Empfehlung gegen das Baby nicht gerettet werden.3) Newtons drittes Gesetz
Das berühmte dritte Gesetz der Bewegung ist:
für jede Aktion eine gleiche und entgegengesetzte Reaktion
. Im Laufe des letzten Jahrhunderts sind wir von der vorherrschenden Zurückhaltung gegenüber dem Hormonersatz, der weitverbreiteten Begeisterung auf der Grundlage von Beobachtungsstudien, zurück zu vorherrschender Zurückhaltung auf der Grundlage von randomisierten Studien gegangen. Während jedes derartige Schwingen des Pendels durch aktuelle Informationen und Daten informiert ist, ist es auch teilweise eine Reaktion auf das vorherige Schwingen in der entgegengesetzten Richtung. Die wissenschaftliche Meinung mag für dieses einfache Bewegungsgesetz nicht ganz so anfällig sein wie ein Block Treibgut, aber meine Perspektive ist auch nicht völlig immun gegen sie.
4) Fehlende Beweise gegen Abwesenheitsnachweis
Die von der Task Force berücksichtigten hohen Forschungsstandards garantieren, dass die von ihnen verwendeten Beweise gut sind. Aber welche Garantien gibt es für das Fehlen von Beweisen, die für eine fundierte Entscheidung entscheidend sind? Nein, wirklich. Sicherlich muss die Task Force entscheiden, ob die verfügbaren Beweise ausreichen, um eine klare Schlussfolgerung zu stützen, und sie haben sogar Buchstabengrade, um anzuzeigen, wenn dies nicht der Fall ist. Aber der Prozess der Evidenzüberprüfung fasst die Abwesenheit von Beweisen für Abwesenheitsbeweise leicht zusammen.
Was das in diesem spezifischen Kontext bedeutet, ist, dass praktisch alle randomisierten Studien, die angeblich "Hormonersatz" im Allgemeinen behandeln, tatsächlich auf eine spezifische, notorisch schlechte Version des Hormonersatzes beschränkt sind: die Verwendung von Premarin (eine Form von Östrogen von Pferden, nicht Menschen) und Provera (Medroxyprogesteronacetat, ein synthetisches und hochpotentes Progesteron). Die Kombination von diesen ist als "Prem / Pro" bekannt. Was weiß man über diese speziellen Hormone, um uns über alle anderen zu informieren? Nein, ist es nicht – das ist, wo die Beweise einfach abwesend sind. Die Task Force hat das "Fehlen von Beweisen" so behandelt, als könnten wir sicher sein, dass es mit der Ansicht übereinstimmt, dass es zuverlässige Beweise für einen fehlenden Hormonersatz gibt, auch wenn bessere Präparate verwendet werden. Die einfache Tatsache ist, wir wissen es nicht wirklich. Entscheiden, was für Sie richtig istWie die oben genannten Fallstricke scheint die Empfehlung der Task Force drei essenziellen Prioritäten nicht genügend Aufmerksamkeit zu schenken – Prioritäten, die Ihre eigenen, persönlichen Entscheidungen beeinflussen können: 1) Was genau?
Die Experten sind überwiegend der Meinung, dass Hormonpräparate in ihren Wirkungen stark variieren. Randomisierte Studiendaten sind für die meisten Vorbereitungen, die Experten normalerweise empfehlen, einfach nicht verfügbar. Obwohl wir nicht sicher sein können, dass alternative Präparate das Risiko für chronische Krankheiten entscheidend reduzieren, wenn Prem / Pro dies nicht tut, können die Studien von Prem / Pro diesen Nutzen auch nicht ausschließen. Selbst in den verfügbaren Daten sind die Wirkungen von Östrogen plus Progesteron gegenüber Östrogen allein deutlich unterschiedlich.
2) Wann genau?
Die Wirkung des Hormonersatzes unterscheidet sich deutlich vom Zeitpunkt. Die Anwendung bei jüngeren Frauen, kurz vor der Menopause, bietet viel mehr Nutzen und weniger Risiko als späterer Gebrauch. Die großen randomisierten Studien tendierten dazu, mehr verspätete Verwendung zu involvieren, während die Daten aus diesen Gruppen zusammenklumpten.
3) Wer genau?
Frauen, die sich einer Hysterektomie unterzogen haben, können Östrogen ohne Progesteron einnehmen. Je früher die Menopause einsetzt, desto größer ist der offensichtliche potenzielle Nutzen eines Hormonersatzes. Der Nettoeffekt auf das persönliche Risiko variiert wahrscheinlich mit der Familiengeschichte und dem Risikoprofil. Die Task Force ist zwar verpflichtet, Leitlinien auf Bevölkerungsniveau bereitzustellen, dies ist jedoch problematisch, wenn der beste Präventionsansatz stark personalisiert ist. Das ist genau die Schlussfolgerung, die von den führenden Organisationen, die sich der Gesundheit von Frauen widmen, und der spezifischen Frage der mit der Menopause verbundenen Risiken erreicht wurde.
Schließlich wird HR oft zur Behandlung von Symptomen eingesetzt, anstatt das chronische Krankheitsrisiko zu verringern. Die hochrangige Empfehlung gegen die Verwendung von HR für den einen kann unabsichtlich und unangemessen beide Frauen und ihre Ärzte für den anderen aus dem Verkehr ziehen. Während HR das Risiko chronischer Erkrankungen für Frauen insgesamt nicht zuverlässig reduziert, erhöht es auch nicht viel; es geht nur um eine "Wäsche". Einige Risiken gehen hoch, andere gehen runter. Die kurzfristige Anwendung von HR zur Linderung von Wechseljahrsbeschwerden bleibt eine gangbare, vernünftige und generell risikoarme Option.
Das Fazit daraus ist, dass die Task Force zwar eine verlässliche, evidenzbasierte Antwort auf eine bestimmte Frage zu Frauen im Allgemeinen lieferte, diese Frage jedoch für eine Frau im Besonderen möglicherweise nicht die richtige ist. Der Rückgriff auf Lifestyle-Praktiken, um das Risiko einer chronischen Krankheit zu reduzieren, wird für alle empfohlen, aber HR kann gut für einige empfohlen werden. Der beste Weg, um eine personalisierte Antwort zu optimieren, besteht darin, Ihren Arzt zu fragen, was nicht für die Bevölkerung, sondern für Sie Sinn macht.
