Im Jahr 1994, in der bahnbrechenden ACTG 076-Studie, bewiesen die Forscher zweifelsfrei, dass die Verwendung eines einzigen antiretroviralen Medikaments (AZT) während und nach der Schwangerschaft könnte das Risiko einer HIV-Übertragung von Mutter zu Kind um erstaunliche 67 Prozent reduziert werden. In den letzten Jahren, mit dem Eingriff der antiretroviralen Therapie (ART), ist diese Zahl nun näher bei 98 Prozent.
Heute umfasst die Prävention der Mutter-Kind-Übertragung (auch als vertikale Übertragung bezeichnet) alle Stadien der Schwangerschaft, von der Geburtsvorbereitung bis zur postnatalen Betreuung. Der Schlüssel zum Erfolg ist ein frühes Eingreifen. Durch die Verabreichung von ART über einen längeren Zeitraum vor der Lieferung – und nicht zum Zeitpunkt der Entbindung – haben Mütter eine viel größere Chance, HIV auf nicht nachweisbare Spiegel zu unterdrücken, wodurch das Übertragungsrisiko minimiert wird.
Verringerung des Übertragungsrisikos bei Pränatalen
Die pränatalen Richtlinien für ART sind für schwangere Frauen mit HIV im Wesentlichen dieselben wie für diejenigen, die nicht schwanger sind, mit einigen Änderungen aufgrund von Bedenken bezüglich bestimmter antiretroviraler Medikamente.
Für Frauen, die sich noch nicht in Therapie befinden, empfiehlt das US-Ministerium für Gesundheit und Sozialdienste (DHHS) die Verwendung von Retrovir (AZT, Zidovudin) plus Epivir (3TC, Lamivudin) als Rückgrat der ART der ersten Wahl. Dies liegt daran, dass nukleosidische Reverse-Transkriptase-Hemmer (NRTIs) wie Retrovir nachweislich die Plazentaschranke besser durchdringen und dem ungeborenen Kind einen besseren Schutz vor HIV bieten.
Die Leitlinien empfehlen derzeit nicht die Verwendung von Sustiva- (Efavirenz) oder Sustiva-basierten Medikamenten wie Atripla während der Schwangerschaft, obwohl dies weitgehend als Vorsichtsmaßnahme gilt. Während frühe Tierstudien eine hohe Rate von Sustiva-bedingten Geburtsfehlern gezeigt hatten, wurde dies bei Menschen nicht beobachtet.
Wenn eine Schwangerschaft für eine Frau, die sich bereits auf Sustiva befindet, bestätigt wird, wird empfohlen, das Medikament nur innerhalb der ersten fünf bis sechs Wochen nach der Empfängnis zu wechseln. Danach wird eine Änderung nicht als notwendig erachtet.
Andere Überlegungen sind:
- Viramune (Nevirapin) sollte bei Frauen mit einer CD4-Zellzahl über 250 Zellen / μl wegen des erhöhten Risikos einer potenziell lebensbedrohlichen Hepatotoxizität nicht angewendet werden.
- Intelence (Etravirin), Edurant (Rilpivirin), Aptivus (Tipranavir), Selzentry (Maraviroc), Lexiva (Fosamprenavir) und Fuzeon (Enfuvirtid) werden derzeit aufgrund unzureichender Daten zu ihrer Sicherheit und Wirksamkeit nicht empfohlen.
- Viracept (Nelfinavir) und Crixivan (Indinavir) werden aufgrund suboptimaler Serumspiegel während der Schwangerschaft nicht empfohlen, es sei denn, es sind keine anderen Optionen verfügbar.
Verringerung des Übertragungsrisikos während der Entbindung
Frauen mit vorgeburtlicher ART sollten zu Beginn der Geburt ihre Medikamente weiterhin so lange wie möglich einnehmen. Wenn jedoch eine Frau, die sich zur Zeit der Geburt präsentiert, HIV-positiv ist, aber entweder keine vorgeburtliche antiretrovirale Therapie erhalten hat ODER eine Viruslast von mehr als 400 Kopien / μl hat, würde intravenös verabreichtes Zidovudin während des gesamten Arbeitsverlaufs kontinuierlich verabreicht werden .
Nach Angaben der US-amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention (CDC) werden ungefähr 30 Prozent der Frauen in den USA während der Schwangerschaft nicht auf HIV getestet. Darüber hinaus erhalten 15 Prozent der HIV-Infizierten entweder keine oder nur eine minimale Schwangerschaftsvorsorge, während 20 Prozent die Behandlung erst spät im dritten Trimester beginnen.
In Ermangelung einer antiretroviralen Behandlung wird das Risiko einer vertikalen Übertragung auf 25 bis 30 Prozent geschätzt.
Art der Abgabe Empfehlungen
Beweise haben gezeigt, dass ein geplanter Kaiserschnitt ein weit geringeres Risiko für die Übertragung als eine vaginale Lieferung darstellt.
Durch die Durchführung eines Kaiserschnitts vor dem Einsetzen der Wehen (und dem Bruch der Amnionmembranen) ist es weniger wahrscheinlich, dass das Neugeborene infiziert wird – insbesondere in Fällen, in denen die Mutter keine virale Suppression erreichen konnte.
Die DHHS empfiehlt, dass eine Kaiserschnitt-Geburt in der 38. Schwangerschaftswoche geplant ist, wenn die Mutter während der Schwangerschaft keine ART erhalten hat oder at nach 36 Schwangerschaftswochen eine Viruslast von mehr als 1.000 Kopien / μl hat.
- Im Gegensatz dazu kann eine vaginale Entbindung für Mütter durchgeführt werden, die nach 36 Schwangerschaftswochen eine nicht nachweisbare Viruslast erreicht haben. Das Übertragungsrisiko für diese Mütter liegt in der Regel unter 1 Prozent.
- Für den Fall, dass sich eine Frau nach dem Blasensprung und mit einer Viruslast von mehr als 1.000 Kopien / μl vorstellt, wird im Allgemeinen intravenöses Zidovudin verabreicht, manchmal unter Verwendung von Oxytocin, um die Entbindung zu beschleunigen.
Postnatale Empfehlungen
Bei der Entbindung sollte Retrovir Sirup dem Neugeborenen innerhalb von sechs bis zwölf Stunden nach der Geburt verabreicht werden, danach alle 12 Stunden für die nächsten sechs Wochen. Die Dosierung wird kontinuierlich angepasst, während das Kind wächst. Eine orale Viramune-Suspension kann auch verschrieben werden, wenn die Mutter während der Schwangerschaft keine ART erhalten hat.
Ein qualitativer HIV-PCR-Test sollte dann für das Kind an 14-21 Tagen, 1 bis 2 Monaten und 4 bis 6 Monaten angesetzt werden. Die qualitative PCR testet auf das Vorhandensein von HIV im Blut des Säuglings, im Gegensatz zum Standard-ELISA, der auf HIV-Antikörper testet. Da Antikörper weitgehend von der Mutter "vererbt" werden, kann ihre Anwesenheit nicht feststellen, ob bei dem Baby eine Infektion aufgetreten ist.
Wenn der Säugling nach ein bis zwei Monaten negativ getestet wird, wird mindestens einen Monat später eine zweite PCR durchgeführt. Ein zweites negatives Ergebnis würde als Bestätigung dafür dienen, dass keine Infektion aufgetreten ist.
Umgekehrt wird bei einem Säugling nur HIV diagnostiziert, nachdem zwei positive PCR-Tests erhalten wurden. Falls das Kind HIV-positiv ist, würde ART sofort verschrieben werden, zusammen mit einer Bactrim-Prophylaxe (zur Verhinderung der Entwicklung einer PCP-Pneumonie).
Stillen oder nicht stillen?
Die lang-und-kurze Antwort lautet, dass Mütter mit HIV in den USA das Stillen vermeiden sollten, selbst wenn sie in der Lage sind, eine vollständige Virussuppression aufrechtzuerhalten. In Industrieländern wie den USA, in denen Säuglingsanfangsnahrung sicher und leicht verfügbar ist, stellt das Stillen ein vermeidbares Risiko dar, das wohl die assoziativen Vorteile überwiegt (z. B. mütterliche Bindung, Säuglingsimmunverfassung, etc.)
Während der Forschung über die Verwendung von antiretroviralen Medikamenten während der Stillzeit Englisch: bio-pro.de/en/region/stern/magazin/…3/index.html In Afrika gibt es nur wenige Studien, die nach sechsmonatiger Stillzeit Übertragungsraten zwischen 2,8 Prozent und 5,9 Prozent aufweisen.
Das Vorkauen (oder Vorkauen) von Säuglingsnahrung wird auch HIV-positiven Eltern oder Betreuern nicht empfohlen. Während es nur eine Handvoll bestätigter Fälle von Übertragung durch Vorkauen gibt, gibt es ein Potenzial aufgrund der Zahnfleischbluten und Wunden, die aus schlechter Zahnhygiene sowie Schnitte und Abschürfungen entstehen können, die während des Zahnens auftreten.
