Empagliflozin bei diabetischer Niereninsuffizienz

Wenn es um die Behandlung von diabetischer Nierenerkrankung und die Verringerung des Nierenversagens (Dialyse oder Nierentransplantation) geht, hören wir nicht jeden Tag von Medikamenten, die Begriffe wie "Heilig" rechtfertigen Gral, "," game changer "," großer Durchbruch "Well usw. Nun, wir könnten wirklich in einem der seltenen Momente in der Medizin sein, in denen ein Medikament Ergebnisse gezeigt hat, die vielversprechend genug sind, um diese Etiketten zu rechtfertigen. Es gibt ein Medikament zur Kontrolle von Diabetes, etwas namens "Empagliflozin" (auch bekannt unter seinem Markennamen, Jardiance). Um jedoch die mögliche Rolle von Empagliflozin bei der Prävention von Nierenversagen zu verstehen, ist es wichtig, ein wenig Hintergrundwissen zu haben.Warum Diabetes so schädlich für die Nieren ist

Diabetes mellitus ist der häufigste Grund für Nierenerkrankungen und Nierenversagen in den meisten der entwickelten Welt. Seine Prävalenz nimmt weiter zu, während seine Auswirkungen weiterhin einen Alptraum für die öffentliche Gesundheit darstellen. Es ist eine stille Krankheit, die allzu leicht zu ignorieren ist, bis der Patient beginnt, Komplikationen zu entwickeln. Nieren sind nicht die einzigen Organe, die durch diese Krankheit ruiniert werden. Da Diabetes die Blutgefäße schädigt, ist jedes Organ technisch gesehen faires Spiel. In Abhängigkeit von der Größe der beteiligten Blutgefäße wurde die durch Diabetes induzierte Erkrankung der Blutgefäße traditionell in "mikrovaskuläre" (z. B. diabetische Retinopathie in den Augen, Nierenerkrankungen oder diabetische Nephropathie usw.) und "makrovaskuläre" Komplikationen (z Koronare Herzkrankheit, die zu einem erhöhten Risiko von Herzinfarkten führt, zerebrovaskuläre Erkrankungen in den Blutgefäßen des Gehirns, die das Schlaganfallrisiko erhöhen, usw.). Angesichts dessen ist es verständlich, dass jedes Mal, wenn im Bereich Diabetesmanagement ein Durchbruch erzielt wird, die Aufmerksamkeit der Welt auf sich zieht.

Ärzte und Patienten warten mit angehaltenem Atem auf gute Nachrichten. Wird das neue Medikament das Risiko für Diabetes reduzieren? Wie wäre es mit Herzinfarkten oder Schlaganfällen? Vielleicht das Risiko eines diabetischen Nierenversagens reduzieren? Oder, wie es oft der Fall ist, wäre es eine frustrierende Schlussfolgerung, wo verbesserte Diabeteskontrolle nicht zu besseren klinischen Ergebnissen für Patienten führt? In der Tat gab es Studien, die ein erhöhtes Risiko für Tod / Krankheit bei bestimmten Diabetes-Medikamenten berichteten. Es ist wegen dieser scheinbaren Dichotomie, dass die FDA nun alle neuen oralen diabetischen Arzneimittelhersteller verlangt, zu beweisen, dass ihre neuen Medikamente das Risiko von Herz- und Gefäßerkrankungen nicht verschlimmern werden.

Könnten neue Medikamente Diabetes und damit verbundene Nierenerkrankungen verbessern?

Im letzten Jahrzehnt wurden einige völlig neue Kategorien von Medikamenten zur Kontrolle von Diabetes zugelassen. Ein paar Beispiele sind: GLP-1 Agonisten erhöhen die Insulinfreisetzung durch die Bauchspeicheldrüse

DPP-4-Hemmer verlängern die Wirkung von GLP-1 und führen daher indirekt zu der gleichen Wirkung wie oben SGLT-2-Hemmer

verhindern Glukose (Zucker ) Reabsorption in der Niere. Diese Medikamente stehen im Mittelpunkt meiner Diskussion in diesem Artikel. Wie beeinflussen Dd SGLT-2-Hemmer die Nieren?

SGLT steht für Natrium-Glucose-Cotransporter. Um es einfach auszudrücken: Es ist ein Protein, das beim Transport von zwei Arten von Substanzen innerhalb der Niere vom Urin in das Blut involviert ist. Eine davon ist Natrium, und die andere ist Glukose, die im Wesentlichen auf dem Transport von Natrium "huckepack" ist. Die Zahl "2" bezieht sich auf die spezifische Art von Protein, das in dem Nieren-Drainagesystem gefunden wird, ein Teil, der "proximaler Tubulus" genannt wird. Es gibt auch eine SGLT-1, die aber nur für einen kleinen Teil dieses Transports verantwortlich ist.

Ein Hintergrund in der Molekularbiologie ist hilfreich, um zu verstehen, warum das endokrinologische und nephrologische Universum über diese neuen Medikamente, SGLT-2-Inhibitoren, leidet. Nun, da wir wissen, welche Rolle SGLT-2 spielt, könnte es etwas einfacher sein zu verstehen, was passieren würde, wenn Sie die Wirkung dieses Proteins "blockieren" würden. Die Niere würde nicht mehr in der Lage sein, die Glukose, die bereits in den Urin gefiltert wurde, zu absorbieren (was sie typischerweise tut), und im Wesentlichenpisse, dass Zucker / Glukose den ganzen Weg in die Toilette. Was bedeutet, dass weniger Glukose in Ihrem Blut zurückbleibt und vielleicht eine bessere Diabeteskontrolle.

Das Medikament, das in diesem Artikel diskutiert wird, ist etwas, das Empagliflozin (Jardiance) genannt wird, ein SGLT-2-Inhibitor, der von der FDA zur Behandlung von Typ-2-Diabetes zugelassen wurde. Während einige der neueren Diabetesmedikamente von einem glatten Marketing begleitet wurden, das ihre Vorteile preist, haben viele Studien mit diesen neuen Medikamenten im Vergleich zu herkömmlichen Medikamenten kein verringertes Risiko von harten klinischen Ergebnissen (wie Verbesserung des Herzinfarkts oder Schlaganfallrisikos) gezeigt zur Kontrolle von Diabetes. Zur Abwechslung jedoch, wenn ein neues Medikament tatsächlich stark verspricht, Herzinfarkte, Schlaganfälle oder Nierenversagen zu reduzieren, wird es sicherlich im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit stehen.

Traditionelle Behandlung der diabetischen Nierenerkrankung

• Leider haben wir in den letzten zwei Jahrzehnten keine wesentlichen Fortschritte bei der Verbesserung der Behandlung von Patienten mit diabetischer Nierenerkrankung gemacht. Der derzeitige Behandlungsstandard beruht im Wesentlichen auf generischen Maßnahmen wie der Kontrolle des Blutdrucks oder der Verringerung des Proteinverlusts im Urin (unter Verwendung von Medikamenten, die als ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorblocker bezeichnet werden). Wir könnten diese Interventionen mit anderen Zielen verbinden, wie zum Beispiel die Erhöhung der Alkalibestandteile im Blut, eine gute Diabeteskontrolle und die Reduzierung des Harnsäurespiegels. In vielen Fällen reichen diese Maßnahmen jedoch möglicherweise nicht aus, um die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient ein Nierenversagen entwickelt, entscheidend zu beeinflussen.Könnte Empagliflozin das Wundermittel für diabetische Nephropathie sein? Es gibt Gründe zu glauben, dass Empagliflozin die frustrierende "therapeutische Trägheit" der letzten zwanzig Jahre durchbrechen könnte. Empagliflozin brach erst Ende 2015 in der Diabetes-Management-Szene aus, als die Ergebnisse der so genannten EMPA-REG-Studie zeigten, dass es einen signifikanten Effekt auf die Reduzierung von kardiovaskulärem Tod, nicht tödlichen Herzinfarkten und Schlaganfällen hatte. Die Ergebnisse wurden später im New England Journal of Medicine veröffentlicht.
• Die Studie selbst war eine große Studie mit über 7000 Diabetikern in 42 Ländern in mehreren Zentren. Es ist wichtig anzumerken, dass über 80 Prozent der Teilnehmer bereits eine Standardbehandlung für diabetische Nierenerkrankungen hatten (wobei über 80 Prozent auf ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker auftraten). Fast alle Patienten hatten ein hohes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen. Die Größe der Studie war einer der Faktoren, die den Schlussfolgerungen Glaubwürdigkeit verliehen. Angesichts dieser ermutigenden Ergebnisse wurde eine weitere Analyse der Wirkungen von Empagliflozin auf die Geschwindigkeit der Entwicklung und Verschlechterung der Nierenerkrankung durchgeführt. Dies führte zu einem zweiten Artikel, der im Juni 2016 veröffentlicht wurde und sich mit den Auswirkungen auf die Nieren beschäftigte. Insbesondere wurde bei der Analyse eine Verschlechterung der Nierenfunktion untersucht (bei Patienten, die nicht mit dem Medikament behandelt wurden). Dies wurde durch Messung der Verschlechterung des Kreatininspiegels oder des Proteinverlusts im Urin erreicht.Die endgültigen Ergebnisse zeigen, dass Patienten mit diabetischer Nierenerkrankung, die ein hohes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen haben und die Empagliflozin einnehmen (zusätzlich zur "Standardversorgung"), möglicherweise einen signifikant langsameren Rückgang der Nierenfunktion beobachten als diejenigen, die dies nicht tun. Patienten, die dieses Medikament einnahmen, hatten auch eine bessere Blutzuckerkontrolle sowie einen niedrigeren Blutdruck, Taillenumfang, Gewicht und Harnsäurespiegel.
• Nebenwirkungen und unbeantwortete FragenJedes Mal, wenn ein Medikament als "Game Changer" bezeichnet wird, ist es in der Regel eine gute Idee, mit einer gesunden Portion wissenschaftlicher Skepsis zurückzuschauen. Stellen Sie Fragen über seine Wirksamkeit, vielleicht? Hier sind einige Fragen, die zu diesem Zeitpunkt noch zuverlässig beantwortet werden müssen:

Gibt es etwas wirklich Einzigartiges an Empagliflozin? Würden wir die gleichen Vorteile von anderen Medikamenten sehen, die zur gleichen Klasse von Medikamenten gehören (SGLT-2-Inhibitoren, zB Canagliflozin, Dapagliflozin)? ◊ ▪ Sind die behaupteten Vorteile wirklich eine Folge von niedrigerem Blutdruck oder Gewicht, die bei Patienten beobachtet wurden, die Empagliflozin einnahmen?

Könnte bessere Blutzuckerkontrolle die Überlegenheit von Empagliflozin erklären? ※ Die oben genannten Probleme werfen ein Gespenst der Überversprechung und des Hypes auf. Was wäre, wenn wir für eine bessere Blutzucker- / Blutdruckkontrolle mit bestehenden Medikamenten und Lifestyle-Anpassungen schießen könnten (denken Sie an etwas wie Metformin + Lisinopril + Diät / Bewegung)? Würde uns das den gleichen Preis für das Geld geben, vielleicht viel billiger? Diese und weitere Fragen werden in den kommenden Jahren Gegenstand der Forschung sein.

Bedenken Sie schließlich die Nebenwirkungen von Empagliflozin, die in der Studie berichtet wurden. Einige davon waren:

Genitalinfektionen

UrosepsisWährend die Empagliflozin-Studie dies nicht gemeldet hat, hat die FDA kürzlich eine Warnung über das Risiko von Nierenschäden durch die Anwendung von seine "Cousins" (Canagliflozin, Dapagliflozin) Die Take-Home-Botschaft für den PatientenDie Ergebnisse dieser beiden Studien (über die Auswirkungen von Empagliflozin auf das Risiko von Herz-, Gefäß- und Nierenerkrankungen) veröffentlicht innerhalb einer Spanne von wenigen Die Monate sind zweifellos beeindruckend, werden aber wahrscheinlich in Zukunft überprüft werden müssen.

Die Studien legen nahe, dass Empagliflozin das Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall und Tod senken kann, wenn es bei Patienten mit Typ-2-Diabetes, die ein hohes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben, zum Standard-Diabetes-Management hinzugefügt wird.

Empagliflozin kann möglicherweise den oft unvermeidlichen Rückgang der Nierenfunktion verlangsamen, der bei Hochrisiko-Diabetikern beobachtet wird. Wir wissen immer noch nicht ganz, ob dies auf eine protektive Wirkung auf die Niere zurückzuführen ist, die über die Blutzuckerkontrolle hinausgeht.

Wenn die Ergebnisse in weiteren Studien möglicherweise zum ersten Mal bewiesen werden, könnten wir möglicherweise an generischen Interventionen vorbeiziehen, die derzeit zur Behandlung von diabetischer Nierenerkrankung (wie Blutdruck und Zuckerkontrolle) eingesetzt werden. Dies könnte den Patienten tatsächlich etwas bieten, das die Wahrscheinlichkeit, dass sie zur Dialyse kommen, realistisch reduzieren kann.

Hoffentlich sind diese neuen Entwicklungen / Durchbrüche nicht nur ein Fall von "Anfängerglück", wie es bei anderen Medikamenten für diabetische Nierenerkrankung in der Vergangenheit der Fall war (Bardoxolon ist ein typisches Beispiel). Seit der Veröffentlichung der beiden Studien habe ich eine enttäuschende Anzahl unausgewogener Artikel in der Laienpresse gesehen, die an Übertreibung grenzt. Ein Zitat aus einem Leitartikel, der im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde (genau das Journal, in dem die Originalstudien veröffentlicht wurden), gibt den Kern dessen wieder, was wir bisher wissen:

… "Uns bleiben Unterschiede, die ermutigend erscheinen, aber dennoch sind In den kommenden Jahren können kontrollierte und vergleichende Wirksamkeitstests, die neuere Agenten mit älteren Agenten kombinieren, dazu beitragen, einen noch effektiveren Behandlungsplan für die Millionen von Menschen, deren Leben es ist, zu beschreiben betroffen von Typ-2-Diabetes ".