Aufgrund des Fehlens von gut konzipierten Vergleichsstudien war die Behandlungsauswahl für Prostatakrebs sehr umstritten. Im Oktober 2016 veröffentlichten jedoch zwei bahnbrechende Artikel, die im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurden, 10-jährige Ergebnisse von 1.643 mutigen Freiwilligen, die sich zufällig einer Behandlung mit entweder Operation, Bestrahlung oder aktivem Zufall (wie "Strohhalmen") zugeteilt hatten Überwachung.
Die erste Studie verglich 10-Jahres-Überlebens-Ergebnisse, während die zweite, Begleitstudie, Fragebögen verwendet, um das Ergebnis der Lebensqualität zu vergleichen. Zuerst werden wir die Überlebensfrage diskutieren. Dann werden wir die Auswirkungen auf die Lebensqualität diskutieren.
Die Bedeutung des Studiendesigns
Es ist schwierig, Freiwillige zu finden, die an einer zufallsbedingten Therapie teilnehmen, anstatt sich selbst zu behandeln. Es ist keine Überraschung, dass dies die einzige Studie ist, die jemals veröffentlicht wurde. Randomisierung ist jedoch wichtig, um sicherzustellen, dass die Patienten in jeder der drei Gruppen gleich gesund sind und eine gleichwertige Art von Prostatakrebs haben. Ohne eine Zusicherung der Parität zwischen den Gruppen wären die Studienergebnisse nicht vertrauenswürdig.
Vergleich mit der Studie
Der Hauptvorteil einer randomisierten Studie besteht darin, dass neu diagnostizierte Krebspatienten genaue Informationen darüber erhalten können, wie die drei häufigsten Behandlungsansätze miteinander verglichen werden.
Um jedoch genaue Vergleiche anstellen zu können, muss das Profil eines Patienten den an der Studie teilnehmenden Patienten ähneln. Sehen wir uns also das Profil der Studienteilnehmer an. Ihr Alter lag zwischen 50 und 69 Jahren, das Durchschnittsalter lag bei 62 Jahren. Das durchschnittliche PSA betrug 4,6. Bei einem Viertel der Männer konnte der Arzt mit dem Finger ein Knötchen an der Prostata fühlen.
Neun von zehn der Männer hatten PSA-Werte von weniger als zehn (obwohl es einige Patienten mit PSA-Werten zwischen 10 und 20 gab). Drei Viertel der Männer hatten Gleason 3 + 3 = 6. Ein Fünftel hatte Gleason 7, und einer von fünfzig Männern hatte Gleason-Scores von 8 bis 10.
Überwachung mit aktiver Überwachung
Überwachung von allem, was "Krebs" genannt wird sitzt schlecht bei Patienten und Ärzten gleichermaßen. Es ist eine ziemlich neue Idee und die Methodik entwickelt sich immer noch. Die Überwachungsmethode in dieser Studie basierte fast ausschließlich auf PSA. Die Verwendung von Follow-up-Biopsien oder Bildgebung mit multiparametrischen MRT wurde nicht empfohlen, was nach heutigen Standards ungewöhnlich ist. Während der 10 Jahre der Studie hatte fast die Hälfte der Männer in der Überwachungsgruppe eine Operation oder Bestrahlung, was nicht ungewöhnlich ist. Die grundlegende Philosophie hinter aktiver Überwachung ist es, Männer genau zu beobachten, und wenn der Krebs wächst, wenden Sie eine kurative Behandlung an, bevor sich der Krebs ausbreitet.
Der Einfluss der Behandlung auf das Überleben
Das primäre Ziel der Studie war es, eine Frage zu beantworten – Überleben.Wenn Männer zuerst hören, dass sie Krebs haben, sind die meisten mit Gedanken darüber, wie man frühe Sterblichkeit vermeiden kann, verbraucht. Wenn das Überleben die Priorität ist, wird in dieser Studie klar darauf hingewiesen, dassBehandlungsansatz keinen Unterschied macht.In allen drei Gruppen war das Ergebnis dasselbe. Nur 1 Prozent der Männer (insgesamt 17 Männer) starb innerhalb der ersten 10 Jahre an Prostatakrebs. Diese Zahl ist noch niedriger, wenn man bedenkt, wie das Ergebnis gewesen wäre, wenn die Männer mit Gleason 7 und / oder einem tastbaren Knoten von der Studie ausgeschlossen worden wären. In den ersten 10 Jahren gab es nur sechs Todesfälle bei Männern mit Gleason 6 und einer normalen rektalen Untersuchung (die sechs Männer waren gleichmäßig auf die drei Gruppen verteilt). Der Einfluss der Behandlung auf die Mortalität scheint zumindest in den ersten 10 Jahren irrelevant.
Was ist mit Metastasen?
Aber was ist nach 10 Jahren?
Dies ist keine super hohe Priorität Frage bei Männern, die 70 drücken; Männer in ihren 80ern sterben eher an nicht verwandten Ursachen. Aber es ist sicherlich eine relevante Frage für Männer, die in ihren 50ern sind. Die Studie berichtet von einem leicht erhöhten Metastasierungsrisiko für die Gruppe der überwachten Männer im Vergleich zu einer sofortigen Operation oder Bestrahlung. Konkret lebten nur 29 Männer, 13, die operiert wurden und 16, die Strahlung hatten, mit Metastasen nach 10 Jahren; in der Erwägung, dass 33 überwachte Männer Metastasen hatten. Dies führt zu einem um 3 Prozent höheren Risiko für Metastasen mit Überwachung verglichen mit einer sofortigen Operation oder Bestrahlung. Nicht ein sehr großer Unterschied, aber sicher folgerichtig, wenn Sie einer der unglücklichen Männer in den 3 Prozent sind.
Der Einfluss von Metastasen auf das Überleben
Da mindestens 50 Prozent der Männer, die Metastasen entwickeln, irgendwann an Prostatakrebs sterben werden, scheint es laut dieser Studie bei Männern, die mit aktiver Überwachung behandelt werden, zu einer etwas höheren Sterblichkeitsrate zu kommen bis 2 Prozent höher), die von 10 bis 20 Jahren nach der Diagnose auftreten wird, verglichen mit den Männern, die sich einer sofortigen Operation oder Bestrahlung unterziehen. Diese Tatsache sollte jedoch mit großer Vorsicht genommen werden, wenn man bedenkt, dass die verwendeten Überwachungstechniken nach modernen Standards unzureichend waren. Wie oben erwähnt, wurden die Männer nur mit PSA beobachtet. Sie hatten keine regelmäßigen Scans mit multiparametrischen MRT, noch wurden Screening-Zufallsbiopsien auf einer geplanten Basis durchgeführt. Diese Patienten waren ziemlich auf sich allein gestellt. Angesichts dieser erstaunlichen Vernachlässigung scheint eine erhöhte Metastasierungsrate von nur 3 Prozent eher gering.
Überwachungstechnologie hat sich drastisch verbessert
Es gibt einen weiteren zwingenden Grund zu der Annahme, dass die in dieser Studie berichtete höhere Metastasierungsrate die Gefahr einer aktiven Überwachung überschätzt. Das Profil der Männer, die in diese Studie aufgenommen wurden, ist nicht typisch für Männer, die normalerweise zur aktiven Überwachung empfohlen werden. Über ein Viertel der Männer in dieser Studie hatte einen Gleason-Score von 7 oder mehr, ein tastbarer Knoten, der bei der digitalen rektalen Untersuchung ihrer Prostata oder beidem entdeckt wurde. Dies ist eine viel aggressivere Art von Krebsprofil als das, was normalerweise für das Monitoring empfohlen wird.
Technologische Verbesserungen mit Chirurgie oder Bestrahlung?Bevor wir unsere Diskussion über das Überleben verlassen und zur Diskussion über Lebensqualität übergehen, muss ich noch eine weitere Beobachtung anbieten. Ich kritisierte die Methodologie der Studie, indem ich mich auf PSA-Überwachung allein als unzureichend verließ. Aber was ist mit den Techniken für Chirurgie oder Bestrahlung? Würden wir mit der Technologie von 2016 eine höhere Heilungsrate erwarten als die Männer in dieser Studie? Die kurze Antwort ist nein. Obwohl Studien über robotische Chirurgie eine schnellere Heilung berichten, haben sich die Heilungsraten und die Raten der sexuellen und urinären Erholung nicht verbessert. In Bezug auf die externe Strahlungs- strahlung liegen die Heilungsraten und Nebenwirkungen bei modernen IMRT im gleichen Bereich.Lebensqualität ist wichtig, wenn das Überleben gleich istDas Streben nach aktiver Überwachung macht nur dann Sinn, wenn es durch eine Lebensqualitätsperspektive interpretiert wird. Der einzige Grund, auf eine kurative Behandlung zu verzichten, ist die begründete Sorge, dass die normale sexuelle und urinale Funktion ernsthaft beeinträchtigt sein wird. Wenn die Behandlung keine Nebenwirkungen hätte, könnte jeder eine Behandlung bekommen; Männer könnten mit ihrem Leben weitermachen und vergessen, über einen regelmäßigen PSA-Check hinaus zu überwachen. Lassen Sie uns jedoch die häufigsten Behandlungsprobleme, das Risiko von Impotenz und Inkontinenz ansprechen.Fragebögen vor und nach der Behandlung
In der Begleitstudie zur Bewertung der Lebensqualität wurden alle Teilnehmer vor und 6 und 12 Monate nach der Behandlung und danach jährlich über ihre Sexualfunktion und Harnkontrolle befragt. In diesem Vergleich wurde die Operation leicht als die schlechteste Option aus Sicht der Lebensqualität identifiziert. Vor der Behandlung hatte nur 1 Prozent der Männer Harninkontinenz und benötigte absorbierende Einlagen. Aber das erhöhte sich 6 Monate nach der Operation auf 46 Prozent und verbesserte sich 6 Jahre später langsam auf 17 Prozent. Sechs Jahre nach der Bestrahlung benötigten dagegen nur 4 Prozent der Männer ein Pad. Acht Prozent der überwachungsbedürftigen Männer benötigten ein Polster (denken Sie daran, dass fast 50 Prozent der Männer, die aktiv überwacht wurden, eine Operation oder Bestrahlung verspäteten).
Der Einfluss der Behandlung auf die Sexualfunktion
Ich denke, die kürzeste Möglichkeit, die Ergebnisse der Studie zur sexuellen Funktion / Wirkung zu vermitteln, ist ein direktes Zitat aus der Studie: At "67% der Männer gaben an, dass Erektionen zu fest waren für den Geschlechtsverkehr, sondern um 6 Monate, die auf 52 Prozent in der Aktiv-Monitoring-Gruppe, auf 22 Prozent in der Strahlengruppe und auf 12 Prozent in der chirurgischen Gruppe fiel. Die Erektionsfunktion blieb in der Operationsgruppe zu allen Zeitpunkten schlechter, und obwohl sich die Rate nach drei Jahren auf 21 Prozent erholte, sank diese Rate nach sechs Jahren wieder auf 17 Prozent. Die Rate bei 6 Jahren für die Strahlungsgruppe betrug 27 Prozent. Die Rate in der aktiven Überwachungsgruppe betrug 41 Prozent nach 3 Jahren und 30 Prozent nach 6 Jahren. "
Während bei diesen relativ älteren Männern die sexuelle Funktion im Laufe der Zeit unvermeidlich abnehmen wird, zeigen die Ergebnisse immer noch, dass eine Operation weitaus größere negative Auswirkungen hat als entweder die Strahlung oder die aktive Überwachung. Wie in der Studie ausgeführt, ist ein Drittel der Männer in dieser Altersgruppe bereits vor der Behandlung ohnmächtig. Da zuvor impotente Männer nicht mehr mit Strahlung unfähig gemacht werden können und andere ernsthafte Nebenwirkungen selten sind, scheint es wenig Motivation zu geben, Strahlung in der Untergruppe von Männern zu vermeiden, die bereits Impotenz haben.
Schlussfolgerungen aus diesen zwei Landmark Studien
Erstens, Überlebensraten mit aktiver Überwachung entsprechen einer sofortigen Operation oder Bestrahlung bis zu 10 Jahren. Um Sicherheit und Überlebensraten über 10 Jahre hinaus zu gewährleisten, sollten Männer, die eine aktive Überwachung in Erwägung ziehen, das Auftreten einer Gleason-Krankheit von mindestens 7 mit einer multiparametrischen MRT zu Studienbeginn, gefolgt von jährlichen Scans, ausschließen. Zweitens sind die Überlebensraten bei Bestrahlung gleichbedeutend mit einer Operation, jedoch mit weit weniger Nebenwirkungen im Urin und in der Sexualität. Abgesehen von seinen sexuellen Nebenwirkungen ist die Strahlung bemerkenswert gut verträglich. Wenn eine Behandlung als notwendig erachtet wird, ist die Bestrahlung eine viel bessere Möglichkeit, Prostatakrebs zu behandeln als bei einer Operation.
