Da es drei verschiedene Risikokategorien von neu diagnostiziertem Prostatakrebs gibt, variiert die niedrig-, mittel- und hoch-optimale Behandlung. Im Allgemeinen empfehlen wir die aktive Überwachung von Patienten mit niedrigem Risiko, von Saatgutimplantaten für Männer mit mittlerem Risiko und eines Impfimplantats sowie zusätzlicher Therapien für Männer in der Hochrisikokategorie. Diese Entscheidungen beruhten auf Untersuchungen, die die Ergebnisse zwischen den verschiedenen Behandlungen verglichen.
Chirurgie oder Strahlentherapie?
Allerdings sind viele Experten anderer Meinung. Traditionell werden von Chirurgen und Strahlentherapeuten, den Ärzten, die im Allgemeinen Männer mit Prostatakrebs behandeln, nur zwei Arten von therapeutischen Optionen, Operation oder Bestrahlung, vorgestellt. Aktive Überwachung oder radioaktive Seeds, auch als Brachytherapie bekannt, werden oft aus der Diskussion ausgeschlossen.
Seit Jahren liegt der Fokus auf der Diskussion zwischen Operation und Bestrahlung, wobei die Frage lautet: "Ist eine Option besser?" Und mit "besser" meinen wir: Welche Behandlung hat die höchsten Heilungsraten und die geringste Auswirkung auf Harn- und sexuelle Funktion?
Es wurde lange vermutet, dass Operation und Bestrahlung ähnliche Ergebnisse haben, aber es fehlten qualitative wissenschaftliche Vergleiche, um festzustellen, ob einer etwas besser ist als der andere. Daher haben sich Patienten und Ärzte gleichermaßen auf emotionale und persönliche Überlegungen über informierte, rationale Entscheidungen verlassen.
Männer, die nach Antworten suchen, sind jedoch mit einer folgenschweren neuen Entwicklung gesegnet: der Veröffentlichung einer randomisierten klinischen Studie, bei der Operation, Bestrahlung und aktive Überwachung verglichen werden.
Randomisierte Studien sind speziell, weil sie eine spezifische Frage beantworten prospektiv, die Eliminierung von Verzerrungen durchsetzen, ein weit verbreitetes Problem bei retrospektiven Studien (mehr als neunundneunzig Prozent der Studien, die Chirurgie und Bestrahlung vergleichen, sind retrospektiv).
Der Grund dafür, dass es so wenige prospektive Studien gibt, ist, dass Forscher Patienten finden müssen, die bereit sind, ihre Behandlung nach dem Zufallsprinzip auszuwählen. In dem unten beschriebenen Prozess mussten die Männer im übertragenen Sinne "Strohhalme" zeichnen, um zu bestimmen, wer sich einer Operation, Bestrahlung oder Überwachung in einem Prozess namens "Randomisierung" unterziehen würde. Es gibt bereits zahlreiche retrospektive Studien, die die Ergebnisse von Bestrahlung und Operation vergleichen. Sie sind jedoch durch viele Störfaktoren verschmutzt, ein Beispiel ist das ungleiche Alter der Patienten. Üblicherweise werden jüngere Männer operiert und ältere Männer werden mit Bestrahlung behandelt.
Vergleiche wie diese sind unfair, da es bekannt ist, dass jüngere Männer unabhängig von der Art der Behandlung bessere Ergebnisse erzielen. Da bisher die einzigen "wissenschaftlichen Daten" retrospektive Daten aus ungleichen Gruppen waren, war es Ärzten freigestellt, auszuwählen, welche retrospektive Studie ihre persönliche Neigung unterstützt, die Position zu verteidigen, dass eine Behandlung der anderen überlegen ist.
Aktive Überwachung
Warum gibt es keine prospektiven Daten zum Vergleich von Operation, Bestrahlung und aktiver Überwachung? Erstens sind solche Versuche sehr teuer. Hunderte von Männern müssen über zehn Jahre lang überwacht werden.
Zweitens ist es schwierig, Männer zu finden, die bereit sind, Strohhalme für die Auswahl der Behandlung zu ziehen. Drittens, da Studien so lange brauchen, bis sie ausgereift sind, erfordert das Entwerfen einer solchen Studie visionäre Brillanz, um sicherzustellen, dass die Frage, die durch die Studie beantwortet wird, auch in den nächsten 15 Jahren relevant sein wird.
So schwierig wie randomisierte, prospektive Studien sind zu finanzieren und durchzuführen, werden sie dringend benötigt. Das Fehlen randomisierter Studien führt fast immer zu Kontroversen und Unentschlossenheit. Ohne definitive Informationen wird die Auswahl der Behandlung meist durch finanzielle Erwägungen bestimmt – die am besten bezahlte Behandlung wird am beliebtesten.
So ist die jüngste Veröffentlichung mehrerer randomisierter Studien, die die Behandlungsergebnisse für Chirurgie, Bestrahlung und aktive Überwachung direkt vergleichen, tatsächlich historisch. Dies sind bahnbrechende Ereignisse, die es uns ermöglichen, endlich das wahre Endergebnis zu erkennen.Im September 2016 veröffentlichte das New England Journal of Medicine einen Artikel mit dem Titel "10-Jahres-Ergebnisse nach Überwachung, Operation oder Strahlentherapie für lokalisierten Prostatakrebs". In dieser Studie wurden 1650 Männer randomisiert einer aktiven Überwachung, Operation oder Bestrahlung zugeteilt und zehn Jahre lang beobachtet. Die Art der Männer, die an der Studie teilnahmen, war typisch für den durchschnittlichen Mann, bei dem im Frühstadium eine Krankheit durch PSA-Screening diagnostiziert wurde. Ihr Durchschnittsalter betrug 62 Jahre. Der mediane PSA betrug 4,8.
Drei Viertel der Männer hatten bei ihrer digitalen Prostatauntersuchung nichts Greifbares und ein Viertel hatte eine spürbare Anomalie. Etwas mehr als drei Viertel der Männer waren Gleason sechs. Ein Fünftel der Männer war Gleason 7 und einer von 40 Männern hatte einen hohen Gleason-Score von 8 bis 10.
Nachdem die Männer der Studie zugestimmt hatten, wurden sie entweder einer sofortigen Operation, einer sofortigen Bestrahlung oder einer aktiven Überwachung zugeteilt. Diejenigen, die der Überwachung zugewiesen wurden, mussten ihre Krankheit regelmäßig überwachen, so dass die Behandlung bei Bedarf eingeleitet werden konnte.
In den darauffolgenden 10 Jahren der Beobachtung wurde etwa die Hälfte der Männer, die überwacht wurden, mit einer Operation oder Bestrahlung behandelt. Interessanterweise haben die meisten Männer, die sich für eine Behandlung entschieden haben, dies eher aus emotionalen als aus rationalen Gründen getan. Mit anderen Worten, sie entschieden sich für eine Behandlung, obwohl in den meisten Fällen keine Anzeichen dafür vorlagen, dass ihre Krankheit fortschreitet.
Alle drei Behandlungsgruppen wurden auf Prostatakrebs-Mortalität überwacht. Nach zehn Jahren gab es 17 Todesfälle im Zusammenhang mit Prostatakrebs gleichmäßig auf die drei Gruppen verteilt – eine Rate von 1 Prozent in jeder Gruppe – während 169 Todesfälle aus anderen Gründen als Prostatakrebs aufgetreten sind. Neun der 17 Todesfälle traten bei Patienten auf, die einen Gleason-Grundlinienwert von 7 oder höher aufwiesen. Die Mortalität wurde bei 8 Männern mit Gleason 6 berichtet, aber da diese Studie vor vielen Jahren entwickelt wurde, beruhte die Diagnose eher auf Zufallsbiopsie als auf Bildgebung mit multiparametrischer MRT. Mehrere Studien haben deutlich gezeigt, dass eine zufällige Biopsie eine höhergradige Erkrankung viel häufiger verpasst als eine multiparametrische MRT.
Das wichtigste Ergebnis dieser Studie war, dass
zwischen allen drei Gruppen innerhalb von 10 Jahren kein Unterschied in der Sterblichkeitsrate bestand.
Wegnahme der Studie Nach diesen neuen und sehr zuverlässigen Daten bleiben die 10-Jahres-Mortalitätsraten statistisch gleich, unabhängig davon, ob sich ein Patient für eine Operation, Bestrahlung oder aktive Überwachung entscheidet. Was ist mit Lebensqualität? Ein Begleitartikel zu dem oben beschriebenen wurde ebenfalls am selben Tag im New England Journal veröffentlicht, in dem die Ergebnisse der Lebensqualität für jede der drei Behandlungen im Zusammenhang mit Sexual- und Harnfunktion berichtet werden. Bezüglich der Sexualfunktion waren zwei Drittel der Männer in der Studie potent, bevor sie eine Therapie erhielten. Nach einem Jahr waren die Prozentanteile der Männer, die Potenz hatten, dh Erektionen, die "fest genug für den Geschlechtsverkehr" waren, wie folgt: Aktive Überwachung = 49 Prozent Externe Bestrahlung 38 Prozent Radikale Prostatektomie 15 Prozent Ein Jahr nach der Einschiffung In der Studie wurden die Männer auch über das Vorhandensein oder Fehlen von Urinleckage befragt, die die Verwendung von Kissen erforderten. Ein Prozent der Männer berichtete vor Beginn der Studie über die Verwendung von Pads. Probleme aufgrund von übermäßiger nächtlicher Urinierung waren in allen drei Gruppen gleich und blieben auch nach der Behandlung bestehen. Nach einem Jahr betrug der Prozentsatz derjenigen, die Pads verwendeten:
Aktive Überwachung = 4 Prozent
Externe Strahlentherapie = 4 Prozent
- Radikale Prostatektomie = 26 Prozent
- Die Ergebnisse der beiden oben genannten Studien können nun gemeinsam beantwortet werden Behandlung hat die höchste Heilungsrate mit der geringsten Menge an Nebenwirkungen?
- Chirurgie, Bestrahlung und aktive Überwachung haben alle das gleiche Überlebensresultat, aber aktive Überwachung kommt mit der geringsten Menge an Nebenwirkungen aus.
Ein Nachteil, der in Bezug auf den aktiven Überwachungsarm in der obigen Studie zu beachten war, war
- die Tumorprogression, d. h. das Auftreten von Metastasen, war bei den Männern, die operiert oder bestrahlt wurden, weniger ausgeprägt als bei den Männern, die überwacht wurden – 13 gegenüber 16 gegenüber 33 Männern. Wenn wir daher die Lebensqualität insgesamt ignorieren und "Heilungsraten" als "Freiheit von der Progression des Krebses" und nicht als "Überleben" definieren, ist die Überwachungsgruppe etwas schlechter dran als die Operation oder die Strahlungsgruppen, ohne irgendeinen Unterschied zwischen Operation und Bestrahlung .
- Wie bereits erwähnt, besteht ein Problem bei der Auslegung von Versuchen, die vor 15 bis 20 Jahren entwickelt wurden, darin, dass sie auf potenziell veraltete Technologien zurückgreifen. Die Heilungsraten für Chirurgie und Bestrahlung haben sich in den letzten 15 Jahren kaum verändert.
- Die Überwachungstechnologie für Männer bei der aktiven Überwachung wurde jedoch durch die Einführung einer präzisen Bildgebung mit multiparametrischer MRT erheblich verbessert. Die moderne Bildgebung reduziert das Risiko, dass ungeahnte hochgradige Krankheiten übersehen werden, ein häufiges Problem bei der Überwachung, das auf der Überwachung durch Zufallsbiopsien beruht. Heutzutage kann die Multiparameter-MRT-Technologie eine genaue Kategorisierung gewährleisten, um das Risiko einer möglichen Krebsprogression für Männer, die eine aktive Überwachung anstreben, zu reduzieren.
Radioaktive Seed-Implantate Ein weiterer wesentlicher technologischer Durchbruch war die Erkenntnis, dassradioaktive Seed-Implantation higher zu höheren Heilungsraten führt als die Standardstrahlung. In einer anderen kürzlich veröffentlichten bahnbrechenden Studie, in der die Ergebnisse von Strahlung allein und Strahlung plus einer Impfimplantation verglichen wurden, wurde gezeigt, dass die Heilungsraten bei der Seedimplantation wesentlich höher waren. Alle Männer in dieser Studie hatten ungünstige Arten von mittlerem Risiko oder Risiko-Prostatakrebs.
Fünf Jahre nach der Behandlung betrug die Heilungsrate für Strahlung allein 84 Prozent, während die Heilungsrate für Strahlung und Samen bei 96 Prozent lag. Nach neun Jahren war der Vorteil für Samen noch stärker. Ohne Samen betrug die Heilungsrate nur 70 Prozent, während 95 Prozent der Männer, die die Kombination von Strahlung plus Samen erhielten, geheilt blieben. Saatgutimplantate erhöhen deutlich die Heilungsraten. Es gibt eine zusätzliche neue Studie, die untersucht, wie Seed-Implantate ganz von selbst, ohne jegliche Strahl-Strahlung. Diese Studie untersucht 558 Männer randomisiert zwischen Strahlung plus Samen gegen Samen allein. Der durchschnittliche Gleason-Score betrug 7 und PSA war im Allgemeinen weniger als 10. Fünf Jahre nach der Behandlung war die Heilungsrate in beiden Gruppen identisch 85 bzw. 86 Prozent. Langfristige Nebenwirkungen waren jedoch weniger mit Samen allein, 7 Prozent gegenüber 12 Prozent der Männer, die die Kombination erhielten. Diese Studie zeigt, dass die zu den Samen hinzugefügte Strahlung unnötig und giftiger ist als die von selbst gegebene Seedstrahlung.
Interpretieren von Daten
Was sollten Sie als Patient von diesen Daten nehmen? Betrachtet man die 3 Kategorien von Prostatakrebs, ist die aktive Überwachung für diejenigen, die zu diesem Profil passen, der beste erste Schritt für Männer mit einer Erkrankung mit geringem Risiko. Es hat die geringsten Nebenwirkungen und das gleiche Mortalitätsergebnis wie diejenigen, die sich für eine Operation oder Bestrahlung entscheiden. Nun, da wir diese Männer mit einer multi-parametrischen MRT genau auf eine hochgradige Erkrankung untersuchen können, wird eine aktive Überwachung zu einer noch attraktiveren Option.
