Patienten mit fortgeschrittener Nierenerkrankung, die Stadium 5 erreicht haben zwei Möglichkeiten, wenn es um die Behandlung ihrer Krankheit geht, entweder zu Beginn einer Dialyse (in der Mitte Hämodialyse am häufigsten in den USA ist, oder Heimdialyse, die entweder Hämodialyse oder Peritonealdialyse sein könnte, oder eine Nierentransplantation bekommen. Aber was, wenn ein Patient aus irgendeinem Grund keine dieser Optionen haben kann oder möchte.
Was passiert, wenn ein Patient mit Nierenversagen keine Dialyse oder eine Transplantation erhält? Wie lange können sie erwarten zu leben? Dieser Artikel wird versuchen, einige dieser Fragen zu beantworten. DIE WAHL VON DIALYSIS IST KEINE GÜLTIGE WAHL, SONDERN NUR FÜR DEN RICHTIGEN PATIENTEN. Die Entscheidung, wer der "richtige Patient" ist, ist eine Entscheidung, die am besten zwischen Patient und Nephrologen diskutiert wird. Traditionell würden Nephrologen, wenn Patienten nicht als Dialysekandidaten betrachtet würden, sagen: "Wir werden die Dialyse an Frau X zurückhalten". "Withhold" zu sagen, hat jedoch negative Konnotationen (denken Sie daran, "wir werden Lebenserhaltung etc. zurückhalten"). Für einen typischen Patienten und seine Familie ergibt sich der Eindruck, dass der Arzt nichts anbieten wird und wir grundsätzlich warten, bis der Patient stirbt. Dies könnte jedoch nicht weiter von der Wahrheit entfernt sein, da viele Komplikationen der Nierenerkrankung mit Medikamenten behandelt werden können und sollten. Mit anderen Worten, Nephrologen könnten noch viel bieten; so ziemlich alles, was man braucht, um den Patienten an das Dialysegerät anzuschließen. Um besser kommunizieren zu können, was für den Patienten noch machbar ist, ist der Begriff "nicht-dialytisches Management von Nierenversagen", der heute verwendet wird, das "¹Maximal Conservative Management (MCM) ³.
Dies wird hier ausführlich behandelt.
WHO IST DER IDEALE PATIENT FÜR KONSERVATIVES MANAGEMENT VON NIERENVERLETZUNGEN UND WARUM ES NICHT FÜR JEDEN IST Nicht jeder Patient würde notwendigerweise einen guten Kandidaten für MCM machen, und andere Optionen könnten geeigneter sein. Konservatives Management passt in verschiedene Einstellungen. Diese könnten fortgeschrittenes Alter und Gebrechlichkeit, schwere Demenz, das Vorhandensein anderer schwerer Krankheitszustände wie Herzversagen oder metastasierendem Krebs usw. umfassen. In solchen Fällen ist es schwer vorherzusagen, ob die Dialyse der Qualität / Quantität des Lebens etwas hinzufügen würde. Und oft schauen Patienten einfach auf das "große Bild", besonders wenn die Lebenserwartung begrenzt ist. Allerdings ist MCM nicht für jedermann geeignet. Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass es nur so viele Komplikationen des Nierenversagens gibt, die mit Tabletten behandelbar sind, und einige Symptome / Anzeichen sprechen nur auf die Dialyse an. Dies ist darauf zurückzuführen, dass die so genannten urämischen Toxine, die bei Nierenversagen akkumulieren und der Grund für die meisten Komplikationen sind, bei konservativer Behandlung nicht entfernt werden (obwohl sie auch nicht alle durch Dialyse entfernt werden). Der Patient und der Arzt müssen möglicherweise zusammen sitzen, um die Erwartungen zu überdenken und einen Plan für die Pflege aufzustellen.
Und wenn es um Erwartungen geht, tauchen bei Patienten, die die Dialyse ablehnen, häufig zwei Fragen auf: Wie würde ich mich fühlen, wenn ich die Dialyse ablehne?Würde meine Lebenserwartung verkürzt, wenn ich die Dialyse verweigere?
Angesichts der geringen Datenmenge sind diese Fragen nicht einfach zu beantworten. Aber wir haben mehr Daten über die Lebenserwartung bei Patienten, die sich für die Dialyse entscheiden. Laut dem United States Renal Data System-Bericht kann das erwartete Überleben für Dialysepatienten zwischen
8 Jahren (für Patienten im Alter von 40 bis 44 Jahren) und 4,5 Jahren (bei Patienten im Alter zwischen 60 und 64 Jahren) variieren. Dies ist jedoch der Durchschnitt, mit großen Fluktuationen, die je nach Alter, Ernährungszustand und Vorhandensein anderer koexistierender Krankheitszustände wie ischämischer Herzkrankheit, Krebs usw. beobachtet werden.
Ich möchte Ihre Aufmerksamkeit auch auf ein Diagramm lenken, das vergleicht die Erwartung eines normalen 55-jährigen Mannes mit einem ähnlichen Dialysepatienten oder einem Patienten, der eine Nierentransplantation erhalten hat.
Überleben und Leben SPAN MIT UND OHNE DIALYSE Betrachten wir einige Studien, die versucht haben, das Überleben zwischen diesen beiden Kategorien zu vergleichen. In einer Studie an Patienten mit Nierenerkrankung im Stadium 5, die mindestens 80 Jahre alt waren, wurde bei Patienten, die sich für die Dialyse entschieden, eine um 20 Monate längere mediane Lebensspanne (29 Monate gegenüber 9 Monaten) angegeben. Eine andere Studie, die das Überleben zwischen Patienten, die sich für die Dialyse entschieden hatten, mit denen, die sich für eine konservative Behandlung entschieden hatten, berichteten auch über ein besseres Überleben bei Patienten, die sich für die Dialyse entschieden. Alle Patienten waren mindestens 75 Jahre alt. Die 1-Jahres-Überlebensrate betrug 84% in der Gruppe, die Dialyse gewählt hat, und 68% in der Gruppe, die sich für nicht-dialytisches Management entschieden. Aus diesen Daten könnte man schließen, dass Patienten mit Nierenversagen, die sich für eine Dialyse entscheiden, in der Regel länger leben werden. Das obige wäre jedoch eine simple Annahme. Patienten mit fortgeschrittener Nierenerkrankung haben oft mehrere andere ernsthafte Krankheitszustände wie Herzversagen, Diabetes, Krebs usw .; was wir Ärzte
"Komorbiditäten" nennen
- . Wenn wir uns die Daten, die wir oben besprochen haben, noch einmal ansehen, stellen wir fest, dass sich die Lebenserwartung bei Patienten, die andere schwere Koexistenz-Erkrankungen wie ischämische Herzkrankheit hatten, nicht unterschied;
- ob sie Dialyse gewählt haben oder nicht
! Mit anderen Worten, bei einem Patienten, der schwere Komorbiditäten aufweist, könnte das Überleben eher durch diese Bedingungen als durch die Tatsache bestimmt werden, ob der Patient dialysiert ist oder nicht. Die Nachricht von zu Hause ist, dass die Dialyse Ihre Lebenserwartung erhöht, solange Sie nicht mehrere andere schwere Krankheiten haben, die oben erwähnt wurden. Ich werde Ihre Aufmerksamkeit auch auf Abbildung 2 aus diesem Artikel lenken, die das, was wir gerade besprochen haben, verstärkt.Zum Schluss noch eine wichtige Statistik (Details hier, hier und hier).Die durchschnittliche Lebenserwartung eines Dialysepatienten beträgt 6 bis 8 Tage. Der Extrembereich kann jedoch zwischen 2 Tagen und 100 Tagen schwanken.FUNKTIONALER STATUS UND LEBENSQUALITÄT OHNE DIALYSEFür Patienten, die sich nach einem Gespräch mit ihren Nephrologen entscheiden, die Dialyse nicht zu wählen, stellt sich eine offensichtliche Frage: "Wie würde ich mich fühlen?" Die meisten Patienten sind in der Tat mehr darüber besorgt als über die mögliche Verringerung der Lebenserwartung.1949 beschrieb Dr. David Karnofsky eine Skala (100 ist eine normale gesunde Person und 0 bedeutet Tod), die verwendet werden könnte, um den funktionellen Status von Krebspatienten objektiv zu messen. Die Skala wurde nun angewendet, um die Rate der funktionellen Abnahme von Patienten mit Nierenversagen zu messen, die konservativ ohne Dialyse behandelt werden. Der Artikel hier (siehe Abbildung 1) beschreibt, was solche Patienten in ihrem letzten Lebensjahr in Bezug auf Funktion und Lebensqualität tun würden. Interessant ist, dass solche Patienten wahrscheinlich nur bis zum letzten Lebensmonatgelegentliche Hilfe benötigen, nach der sie einen steilen Rückgang ihres funktionellen Status sehen werden, was nach und nach eine besondere Betreuung / Krankenhausaufnahme erfordert. Die Skala und der Artikel geben uns einige Einblicke, was zu erwarten ist, wenn Patienten mit Nierenversagen in die Zukunft schauen und sich für ein Leben ohne Dialyse entscheiden. Was ich hier betonen möchte, ist, dass diese Schlussfolgerungen auf der Annahme basieren, dass die Patienten konservativ, auf nichtaggressive Weise, gut versorgt werden. Dies bezeichnen wir jetzt als "Maximum Conservative Management" (MCM) und hier sind die Details.
